李忠平 耿敏 李鋒 成江

急性心源性肺水腫是一種有心血管疾病所引起到肺部并發(fā)癥，其死亡率很高。目前主要采用的是強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張或是氧療等，對于重癥患者來說，這種常規(guī)治療的效果并不理想，患者多數(shù)會(huì)因?yàn)槿毖醵舷?，臨床上只有在患者危重時(shí)，才考慮采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，但是氣管插管存在一定的不良反應(yīng)，且容易造成感染，反而會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，臨床上開始廣泛采用無創(chuàng)通氣，用以急性心源性肺水腫的輔助治療［1］。本研究將采用無創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療與常規(guī)治療的臨床效果進(jìn)行隨機(jī)對照研究，觀察其臨床療效與安全性。本文選取2009年6月至2012年4月期間，本院所收治的急性重癥肺水腫患者70例的臨床資料。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年6月至2012年4期間所收治的心源性急性肺水腫患者70例，其診斷所采用的方法及結(jié)果均符合WHO所發(fā)出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［2］，在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室前，隨機(jī)將所有患者分成對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組35例，治療組35例。對照組，男20例，女15例，年林范圍45～72歲，平均年齡71.2歲，因冠心病導(dǎo)致發(fā)病的6例，高血壓導(dǎo)致的8例，風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的4例，先天性心臟病導(dǎo)致的1例。I型呼吸衰竭患者14例，II型呼吸衰竭患者6例。治療組35例，其中男21例，女14例，年齡范圍42～71歲，平均年齡69.8歲。因冠心病發(fā)病的患者5例，因高血壓發(fā)病的患者10例，因風(fēng)濕性心臟病發(fā)病的患者4例，因先天性心臟病發(fā)病的患者2例。16例患者出現(xiàn)I型呼吸衰竭癥狀，4例患者出現(xiàn)II型呼吸衰竭癥狀。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病原因等因素上均不存在顯著差異，因而具有可比性。所有病例均未出現(xiàn)心源性休克、急慢性氣道梗阻，氣胸以及腎功能嚴(yán)重衰竭的情況(患者血清肌酐濃度＞256 μmol/L)或是其他神經(jīng)功能方面的損害而無法實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣的因素。

1.2 方法 治療組采用的無創(chuàng)通氣設(shè)備是有瑞思邁VPAPII雙水平系列的沙利文多功能雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇自主呼吸模式，氧流量控制在5～8L/min，吸氣時(shí)壓力設(shè)定為8～20 cmH20，呼氣時(shí)壓力設(shè)定為2～10 cmH2O，患者同時(shí)接受強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張等常規(guī)治療。對照組患者采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧輔助其呼吸，與治療組采用相同的常規(guī)治療手段。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者血壓、HR、RR等基本生命體征符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且雙肺濕啰音明顯減少到發(fā)病時(shí)1/2以下，或是達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的一半，即SaO2≥0.92，且動(dòng)脈血流正常，則表明治療有效，反之，則無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，并采用t檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，以 P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)過BIPAP呼吸機(jī)輔助治療后，治療組35例患者在30 min內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，其中3例患者在接受機(jī)器輔助2 h后才撤機(jī)，其余患者均在1 h內(nèi)撤機(jī)。撤機(jī)后，患者能夠?qū)崿F(xiàn)自主呼吸，且面色正常，未出現(xiàn)缺氧，大汗、口唇青紫等情況，雙肺濕啰音明顯減少，部分患者的濕啰音現(xiàn)象完全消失。經(jīng)過X線片復(fù)查后發(fā)現(xiàn)，患者肺門處血管、肺紋理、肺小葉等均出現(xiàn)明顯的改善，患者在接受治療的過程中，并未出現(xiàn)因呼吸機(jī)導(dǎo)致的氣壓性損傷或是循環(huán)衰竭的情況。具體檢測指標(biāo)間表1。

2.2 治療前后的指標(biāo)變化見表1。

表1 治療組35例經(jīng)NMV治療前后臨床指標(biāo)比較

3 討論

心源性肺水腫是當(dāng)前心血管疾病領(lǐng)域中一個(gè)十分棘手的問題，主要是因?yàn)槠涫且环N由多種心血管疾病發(fā)展而成的一種急性肺部疾病，對患者的生命會(huì)造成十分嚴(yán)重的危害。當(dāng)患者肺部出現(xiàn)水腫時(shí)，肺泡會(huì)因?yàn)榉谓M織間的液壓增大，而出現(xiàn)萎縮塌陷，同時(shí)肺部出現(xiàn)積水后，對于患者的呼吸將造成極為嚴(yán)重的影響［3］。肺水腫一般采用氧療的方式進(jìn)行治療，但是普通的鼻導(dǎo)管吸氧以及常規(guī)藥物治療，對于心源性肺水腫的治療效果并不明顯，患者死亡率較高［4］。主要原因在于此類患者往往失去意識(shí)，自主呼吸能力較差。機(jī)械通氣是通過機(jī)械裝置將空氣、氧氣或是空氧混合氣體壓入患者的體內(nèi)，或是模擬自主呼吸的方式，使患者肺部產(chǎn)生間歇性膨脹，從而改善其缺氧情況與呼吸功能。采用BIPAP呼吸機(jī)，在較高呼吸壓的作用下，患者可以獲得更多的氧氣，即便在患者失去意識(shí)，無法自主呼吸的情況，BIPAP也能有效地幫助患者實(shí)現(xiàn)呼吸，從避免患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)衰竭的可怕后果。呼吸可以自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力與呼氣壓力，因此，具有更好的舒適感，且不會(huì)產(chǎn)生因氣管插管所引起的并發(fā)癥，對于急性肺水腫具有十分明顯的療效［5］。

從本研究的情況來看，治療組35例急性肺水腫患者經(jīng)過無創(chuàng)機(jī)械輔助呼吸治療后，均出現(xiàn)明顯的改善，且上機(jī)時(shí)間較短，并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，或是不適感，例如胃腸脹氣，顏面皮膚破損，或是漏氣等。由此可見，無創(chuàng)機(jī)械通氣，對于降低急性心源性肺水腫所引起的低氧癥具有明顯的改善作用［6］，主要原因有以下幾點(diǎn):①呼氣末正壓能夠有效地增加患者氣道內(nèi)的壓力，從而增加患者肺泡內(nèi)部的壓力。②降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，改善通氣，增加殘氣量。③減輕左右心室的符合，降低心室跨壁壓，改善左心功能，減少回心血量。④降低患者的耗氧量，減少患者呼吸頻率。

綜上所述，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣，對于治療組治療急性肺水腫效果顯著，患者缺氧情況改善明顯，對于提高搶救成功率具有十分重要的意義，降低氣管插管或是切開率，提高患者的生存率。無創(chuàng)呼吸機(jī)在治療急性肺水腫方面具有明顯的臨床效果，其可以有效地增加患者氣道內(nèi)的壓力，增加患者氧氣的吸入量，降低患者呼吸頻率，其所具有的自主呼吸模式，可以讓患者在無意識(shí)的情況下實(shí)現(xiàn)自主呼吸，降低患者體內(nèi)的耗氧情況，無須插管，無明顯并發(fā)癥，有利于縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。因此，如果在治療過程中，遇到急性肺水腫患者，且采用常規(guī)治療無明顯效果時(shí)，應(yīng)該立刻采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

［1 ］ MASIP I，BETBEsE A I，PAEZ I，et al.Noninva-sive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary edema arandomized trial.Lancet，2000，35(6):2126-2132.

［2］ 秦英智.關(guān)于急性心源性肺水腫的機(jī)械通氣策略.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(9):641-642.

［3］ 葉飛，楊松，陳紹良，等.無創(chuàng)雙水平正壓機(jī)械通氣在急性心源性肺水腫中的應(yīng)用.中國綜合臨床，2005，21(3):195-196.

［4］ 劉鴻梅，耿倩.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫的護(hù).護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(4):353-354.

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［7］ Rusterhohz T，Kempt J，Bertion C，et al.Noninvasive pressure suplmrt venti ation(NWSV)with face mask in patients with acute cardiogenie pul-monary edema.Intensive Care Med，1999，25(12):21-28.