鄭洪雪 陳小奕 王永清

（蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科 常州 213003）

呼吸道感染是兒科發(fā)病率最高的疾病之一，臨床常采用以抗生素為主的綜合治療措施?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起腸道菌群紊亂而導(dǎo)致的腹瀉，也包括抗生素本身的不良反應(yīng)導(dǎo)致的腹瀉，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率5%~25%[1]。微生態(tài)療法已被廣泛推薦應(yīng)用于各種腹瀉病的預(yù)防與治療。本研究通過(guò)在下呼吸道感染嬰幼兒抗生素治療中預(yù)防性地應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑，比較腹瀉的發(fā)病率，旨在初步評(píng)估該微生態(tài)制劑對(duì)嬰幼兒AAD的預(yù)防作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

均為蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科 2011年10月-2012年5月收治的下呼吸道感染患兒，共255例，男136例，女119例，年齡1～36月。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 治療以抗生素靜脈給藥為主，包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類；②入院72 h內(nèi)無(wú)腹瀉癥狀，大便常規(guī)檢查無(wú)異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 重癥肺炎；②先天性心臟??；③ 先天性胃腸道畸形；④ 合并腎功能不全；⑤合并嚴(yán)重肝膽疾?。虎廾庖呷毕莶』純?。

1.2 方法

按年齡分為1～12月120例與12～36月135例兩組，各年齡組內(nèi)隨機(jī)分為預(yù)防組和對(duì)照組。兩預(yù)防組共141例，男女之比1.2：1。其中使用1種抗生素者31例，使用2種抗生素者110例。兩對(duì)照組共114例，男女之比1.1：1，其中使用1種抗生素者26例，使用2種抗生素者88例。

預(yù)防組使用抗生素的同時(shí)服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑（上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn)，為長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌復(fù)合活菌制劑，含活菌量>1.0×107CFU/210 mg，商品名：培菲康）420 mg/次，每日3次；出現(xiàn)腹瀉后根據(jù)病情部分繼用原藥物，嚴(yán)重者加用蒙脫石口服及補(bǔ)充水電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組治療開(kāi)始不服用該微生態(tài)制劑，出現(xiàn)腹瀉后加服，劑量同前，嚴(yán)重者同樣加用蒙脫石口服及補(bǔ)充水電解質(zhì)等對(duì)癥支持治療。

1.3 腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)

大便性狀改變和(或)次數(shù)增多至每日3次以上。輕型腹瀉：有腹瀉，但無(wú)脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂；重型腹瀉：腹瀉伴脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用2×2卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 總體AAD的發(fā)病率

兩預(yù)防組141例腹瀉發(fā)生率為9.9% ，兩對(duì)照組114例腹瀉發(fā)生率為32.5%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表 1）。

2.2 不同年齡組內(nèi)兩組患兒的腹瀉發(fā)病率

1～12月預(yù)防組62例發(fā)生腹瀉11例，發(fā)病率17.7%；對(duì)照組58例發(fā)生腹瀉23例，發(fā)病率39.7%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）；12～36月預(yù)防組79例發(fā)生腹瀉3例，發(fā)病率3.8%；對(duì)照組56例發(fā)生腹瀉14例，發(fā)病率25.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表 1）。

2.3 不同年齡組間患兒的腹瀉發(fā)病率

對(duì)照組1～12月患兒腹瀉發(fā)病率39.7%，12～36月患兒腹瀉發(fā)病率25.0%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；預(yù)防組1～12月患兒腹瀉發(fā)病率17.7%， 12～36月患兒腹瀉發(fā)病率3.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表 2）。

表1 同一年齡對(duì)照組與預(yù)防組患兒腹瀉率比較

表2 對(duì)照組與預(yù)防組內(nèi)不同年齡患兒腹瀉率比較

3 討論

新生兒的腸道細(xì)菌定植是一很復(fù)雜的過(guò)程，依賴于外界環(huán)境和飲食、微生物及宿主等相關(guān)因素的合力作用，2～3歲后腸道菌群才逐漸穩(wěn)定下來(lái)，與成人相似，其中雙歧桿菌占98%左右。因此，嬰幼兒腸道正常菌群尚未建立完全，機(jī)體抵抗力較差，易受外界因素的影響而發(fā)生菌群失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生腹瀉，尤其在應(yīng)用廣譜抗生素后[3]?？股貢?huì)破壞腸道正常菌群，使生理性細(xì)菌明顯減少，條件致病菌異常增多，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙，引起滲透性腹瀉并繼發(fā)分泌性腹瀉。以往進(jìn)行了多項(xiàng)采用布拉氏酵母作AAD預(yù)防的臨床研究，顯示均具一定效果。梁秀安[4]研究表明，兒科ICU住院患兒常規(guī)加用布拉氏酵母可以很好地預(yù)防AAD；師延明等[5]進(jìn)行薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用布拉氏酵母使新生兒AAD發(fā)生率從23.7%下降到7.9%；2006年，Szajewska等[6]的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，布拉氏酵母能夠減少嬰幼兒AAD的發(fā)生，每7個(gè)患兒中將減少1個(gè)發(fā)生AAD。而該菌種屬于真菌，從理論上來(lái)說(shuō)抗生素的使用并不影響該菌的生物學(xué)活性，但其并非腸道原籍菌，考慮到臨床應(yīng)用的安全性，其在小年齡組嬰幼兒中的應(yīng)用受到一定限制。

本研究表明，在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí)服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑可有效降低下呼吸道感染嬰幼兒的AAD發(fā)病率（P<0.05）。其中雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌為人體的原籍菌，3種活菌分別定植于腸道的下中上部，且各菌種繁殖速度不同，在腸黏膜表面組成一道生物屏障，恢復(fù)因抗生素使用而紊亂的腸道正常菌群，阻止條件致病菌的定植，進(jìn)而阻止其對(duì)腸黏膜的破壞，有利于小腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)，且有激活淋巴細(xì)胞、激活抗體產(chǎn)生、促進(jìn)淋巴細(xì)胞因子分泌、增強(qiáng)免疫和抗感染能力等作用。此外，試驗(yàn)中我們觀察到，兩年齡組的對(duì)照組的腹瀉率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而預(yù)防組的腹瀉率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮這種差異與嬰幼兒不同年齡階段消化系統(tǒng)的發(fā)育成熟度不同及腸道菌群的分布不同有關(guān)，即小年齡組的正常菌群的重建更為復(fù)雜、困難。由此我們推測(cè)，微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用劑量不應(yīng)按傳統(tǒng)方法使用，即年齡越小劑量越小。目前有些研究認(rèn)為，細(xì)菌代謝釋放的透明質(zhì)酸酶和白明膠酶活性會(huì)破壞細(xì)胞外游離的蛋白質(zhì)，從而引起直接的組織損傷，即便是雙歧桿菌、乳酸桿菌這樣的原籍菌同樣也可能對(duì)人體存在潛在的危險(xiǎn)[7]。因此，在小年齡組應(yīng)用更大劑量的益生菌以取得更好療效的做法同樣值得商榷。局限于樣本數(shù)與臨床研究家長(zhǎng)的依從性，本研究在此問(wèn)題上尚不能得出明確的結(jié)論，有待在今后的工作中進(jìn)一步探討。

[1] 盧麗莉. 益生菌治療小兒抗生素相關(guān)性腹瀉隨機(jī)對(duì)照研究

的meta分析[J]. 臨床兒科雜志, 2010, 28(11) : 1083-1085.

[2] 胡亞美, 江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版杜，2002 : 1171-1299.

[3] 李云秋. 益生菌在改善嬰幼兒肺炎患兒胃腸道功能的治療作用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2009, 24(7): 104-105.

[4] 梁秀安. 微生態(tài)制劑預(yù)防兒科ICU抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床觀察[J]. 中國(guó)微生態(tài)雜志, 2006, 17(5): 385-387.

[5] 師延明, 王美清, 馬永壽, 等. 微生態(tài)制劑預(yù)防新生兒抗生素相關(guān)性腹瀉的meta分析[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志, 2006,18(3): 252-254.

[6] Szajewska H , Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Pediatr, 2006, 149(3): 367-372.

[7] 貢漢生，孟祥晨. 益生菌的安全性評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代食品科技,2005, 21(4): 76-79.