阮祥燕 閆 丹 張俊麗 盧永軍 柳順玉 王 娟 殷冬梅 劉玉蘭 甄 潔

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100026)

代謝綜合征是心血管系統(tǒng)疾病的重要危險(xiǎn)因素［1-3］，其最大的危害就是發(fā)展為慢性病。代謝綜合征相關(guān)慢性病——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的病死率位居絕經(jīng)婦女病死率的首位［4］，嚴(yán)重影響著絕經(jīng)婦女的生命健康和生活質(zhì)量。如何預(yù)防和干預(yù)絕經(jīng)婦女代謝綜合征及其相關(guān)慢性病的發(fā)生發(fā)展已成為當(dāng)今社會(huì)面臨的嚴(yán)峻問題之一。探索激素治療及生活方式干預(yù)對防治絕經(jīng)婦女代謝綜合征的有效性將具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 對象和方法

1)對象:選取2010年10月至2011年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科且被確診為自然絕經(jīng)的婦女135名，依據(jù)研究對象是否自愿接受激素治療，以及是否具有激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，將研究對象分為激素治療組75人和生活方式干預(yù)組60人。135名研究對象中的121人完成了該項(xiàng)研究，14人中斷了該項(xiàng)研究，其中包括激素治療組11人(5人失訪，4人因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)自行停藥，2人隨訪時(shí)訴用藥有乳房脹痛、陰道少量不規(guī)則出血不適自行停藥)，生活方式干預(yù)組3人(3人失訪)。完成該項(xiàng)目的研究對象年齡范圍為41～65歲，平均年齡(51.72 ±4.95)歲，絕經(jīng)年限(2.53 ±2.73)年。

2)納入標(biāo)準(zhǔn):① 停經(jīng)3個(gè)月以上，雌二醇＜30 ng/L，卵泡刺激素＞40 IU/L的自然絕經(jīng)婦女。②近3個(gè)月未使用激素類藥物，或使用影響質(zhì)量及體成分的藥物。

3)排除標(biāo)準(zhǔn):有甲狀腺及腎上腺相關(guān)疾病，吸煙等不良生活習(xí)慣。

1.2 方法

1)人體學(xué)指標(biāo)的測定:受試者脫鞋、帽，限穿單衣單褲，兩手自然下垂，平靜呼吸時(shí)測量身高，體質(zhì)量，腰圍，臀圍。體質(zhì)量指數(shù) =體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。測量腹部矢狀徑時(shí)受試者平臥，測量受試者臍孔水平背部到腹部的垂直距離。長度單位為cm，質(zhì)量單位為kg。使用皮摺厚度測量儀測量腹部皮質(zhì)摺厚度，肱二頭肌皮摺厚度，肱三頭肌皮褶厚度，長度單位為mm。上述所有指標(biāo)均同時(shí)測量3次，計(jì)算到小數(shù)點(diǎn)后1位，取平均值。

2)全身脂肪含量的測定:空腹12 h，清晨8～10時(shí)測定。受試者著單衣裸腳站立在分析儀上，兩腳踏在兩處腳模上，兩手自然下垂，采用美國MC/MES00-042肌肉功能分析儀測定。

3)血清學(xué)指標(biāo)的測定:受試者空腹12 h，晨8～10時(shí)前臂靜脈采血。測定空腹血清血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌 二 醇(estradiol，E2)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(light density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。空腹血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，三酰甘油測定采用酶比色法，高密度脂蛋白膽固醇測定采用免疫化學(xué)比色法，儀器為美國Beckman Coulter公司生產(chǎn)的Synchron LX20全自動(dòng)生化檢測儀。生殖激素測定采用美國拜耳公司生產(chǎn)的Centaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑盒(美國拜耳公司)的批間誤差及批內(nèi)誤差控制在3% ～5%。

4)改良Kupperman評分:填寫改良Kupperman評分表，評分=每項(xiàng)所得分×該項(xiàng)加權(quán)系數(shù)后之和。

5)生活方式干預(yù):給予生活方式干預(yù)組研究對象個(gè)體化飲食營養(yǎng)指導(dǎo)以及精神心理輔導(dǎo)6個(gè)月。

6)飲食營養(yǎng)指導(dǎo):受試者保持8 h睡眠后，進(jìn)行靜息能量消耗的測定。將靜息能量消耗值及全身脂肪含量錄入更年期專家診斷系統(tǒng)，并囑研究對象依次填寫診斷系統(tǒng)的相關(guān)問題，軟件分析后將生成針對研究對象的個(gè)體化飲食營養(yǎng)指導(dǎo)報(bào)告。

7)精神心理輔導(dǎo):在研究對象入組后，醫(yī)護(hù)人員每周電話與研究對象進(jìn)行溝通交流，針對研究對象不同的心理情志障礙及時(shí)給予研究對象合理的心理護(hù)理，幫助她們做到情志上的自我控制，增強(qiáng)心理應(yīng)激能力，糾正其不良生活習(xí)慣和社會(huì)行為方式。

8)激素治療方案:給予激素治療組研究對象戊酸雌二醇配伍地屈孕酮周期序貫方案干預(yù)6個(gè)周期。

戊酸雌二醇:商品名補(bǔ)佳樂，英文名 Progynova Estradiol Valerate tablets，廣州仙靈藥業(yè)生產(chǎn)，主要成分為戊酸雌二醇，規(guī)格每片1 mg。補(bǔ)佳樂于月經(jīng)周期第5天開始服用，每天1片，共服用21 d為一個(gè)周期。停藥7 d，如無月經(jīng)來潮，開始下一周期治療;若停藥7 d之內(nèi)有月經(jīng)來潮，則于月經(jīng)來潮的第5天開始下一周期治療。

地屈孕酮:商品名達(dá)芙通，英文名Dydrogesterone tablets，荷蘭蘇威制藥公司生產(chǎn)，主要成分地屈孕酮，規(guī)格每片10 mg。地屈孕酮于服用補(bǔ)佳樂的第12天開始與補(bǔ)佳樂配伍服用，每天1片，共服用10 d為一個(gè)周期。

9)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):中心性肥胖:中國女性腰圍≥80 cm;滿足以下4項(xiàng)因素中的任意兩項(xiàng):①血清三酰甘油濃度升高:≥1.7 mmol/L，或已接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療;② 血清高密度脂蛋白膽固醇濃度降低:＜1.30 mmol/L，或已接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療;③ 血壓升高:收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，或此前已被診斷為高血壓而接受治療;④血糖升高:空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已被診斷為2型糖尿病(1 mmHg=0.133 kPa)。

10)測量人員質(zhì)量控制:測量人員均接受過嚴(yán)格的操作培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)使用SPSS for Windows 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，配對樣本檢驗(yàn)以及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于倫理的原因，這項(xiàng)臨床研究未進(jìn)行隨機(jī)分組。因樣本量有限，該研究沒有進(jìn)行分層分析，待樣本量擴(kuò)大后，將進(jìn)行更加深入細(xì)致的研究。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本臨床特征

對激素治療組以及生活方式干預(yù)組干預(yù)前研究對象的一般情況進(jìn)行比較，兩組研究對象的年齡，絕經(jīng)年限，改良Kupperman評分，體質(zhì)量指數(shù)、臀圍、全身脂肪含量、舒張壓以及血清 TG、TC、FPG、LDL-C、E2、FSH 濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，詳見表1。

2.2 激素治療、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)以及精神心理輔導(dǎo)對防治絕經(jīng)婦女代謝綜合征發(fā)生發(fā)展的有效性

干預(yù)6個(gè)周期后，激素治療組研究對象的代謝綜合征患病率、改良Kupperman評分、血清FSH濃度、體質(zhì)量指數(shù)，腰圍，全身脂肪含量，舒張壓，血清TG、FPG濃度明顯下降，血清E2、HDL-C濃度明顯升高，與干預(yù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。生活方式干預(yù)組研究對象代謝綜合征患病率、改良Kupperman評分、收縮壓、舒張壓以及血清HDL-C濃度明顯下降，臀圍，全身脂肪含量較干預(yù)前明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.01。

通過比較可以得知，兩種干預(yù)措施均能有效降低絕經(jīng)婦女代謝綜合征的患病率。但激素治療在改善絕經(jīng)婦女絕經(jīng)相關(guān)癥狀，減少絕經(jīng)婦女體質(zhì)量以及全身脂肪含量增加，有效防治絕經(jīng)婦女代謝綜合征血清學(xué)組分異常的發(fā)生發(fā)展發(fā)面的效果顯著優(yōu)于單純生活方式干預(yù)組，詳見表2～8。

表1 研究對象的基本特征Tab.1 Clinical characteristics of the two groups(ˉ±s)

表1 研究對象的基本特征Tab.1 Clinical characteristics of the two groups(ˉ±s)

△ 1 mmHg=0.133 kPa;BMI:body mass index;WC:waist circumference;HC:hip circumference;SP:systolic blood pressure;DP:diastolic blood pressure;TG:triglyceride;TC:total cholesterol;HDL-C:high density lipoproten-cholesterol;LDL-C:light density lipoproteincholestrol;FPG:fasting plasma glucose;E2:estradiol;FSH:follicle stimulating hormone;HT:hormone therapy.

Item HT group(n=64)Lifestyle intervention group(n=57)P Age/year 52.16 ±4.66 51.23 ±5.25 0.305 Menopause/year 2.75 ±2.97 2.28 ±2.43 0.348 BMI/(kg·m－2) 23.53 ±3.06 23.99 ±2.65 0.375 K score 25.63 ±7.77 24.42 ±9.50 0.440 WC/cm 81.15 ±9.64 85.12 ±11.45 0.043 HC/cm 92.92 ±8.70 91.52 ±9.44 0.397 SP/mmHg△ 114.22 ±9.14 118.30 ±8.39 0.012 DP/mmHg△ 76.44 ±6.03 76.61 ±6.74 0.879 TG/(mmol·L －1) 1.21 ±0.61 1.07 ±0.60 0.219 TC/(mmol·L －1) 5.26 ±1.24 5.13 ±0.93 0.523 HDL-C/(mmol·L －1) 1.57 ±0.56 1.88 ±0.94 0.028 LDL-C/(mmol·L －1) 3.04 ±0.98 2.81 ±0.86 0.179 FPG/(mmol·L－1) 5.52 ±0.76 5.47 ±0.72 0.721 E2/(pg·mL －1) 21.17 ±19.90 13.07 ±8.84 0.055 FSH/(IU·L－1) 67.49 ±23.56 67.47 ±24.39 0.996 Fat/% 34.18 ±5.25 34.65 ±5.44 0.633

3 討論

3.1 不同干預(yù)措施對絕經(jīng)婦女性激素濃度的影響

雌激素的濃度對血脂代謝起著重要的調(diào)節(jié)作用［5］，與絕經(jīng)女性心血管系統(tǒng)疾病以及代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［6-9］。隨著女性進(jìn)入更年期，卵巢雌激素合成和分泌能力將會(huì)大幅下降，這常會(huì)導(dǎo)致絕經(jīng)婦女脂肪代謝發(fā)生巨大變化，如血清三酰甘油、血清總膽固醇、血清低密度脂蛋白濃度上升，血清高密度脂蛋白濃度下降［10-11］。

表2 激素治療、生活方式干預(yù)前后性激素水平及K評分的變化Tab.2 The change of Hormone level and K score after HT、lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

表2 激素治療、生活方式干預(yù)前后性激素水平及K評分的變化Tab.2 The change of Hormone level and K score after HT、lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

FSH:follicle stimulating hormone;E2:estradiol;HT:hormone therapy;HT group:n=64;lifestlye intervention group:n=57.

Item Group Before After 6 months Change before and after P value(between groups)P value(between time)FSH/(IU·L－1)HT group 67.49 ±23.56 51.82 ±24.65 －15.66 ±25.09 0.010 0.000 Lifestyle intervention group 67.47 ±24.39 67.70 ±22.97 0.32 ±18.65 0.890 E2/(pg·mL －1)HT group 21.17 ±19.90 45.14 ±38.65 23.97 ±42.19 0.000 0.000 Lifestyle intervention group 13.07 ±8.84 14.81 ±9.80 1.73 ±7.17 0.074 K score HT group 25.63 ±7.77 9.64 ±7.47 －15.99 ±8.16 0.000 0.000 Lifestyle intervention group 24.42 ±9.50 16.60 ±7.86 －7.82 ±7.91 0.000

表3 激素治療、生活方式干預(yù)前后人體測量指標(biāo)的變化Tab.3 The change of anthropometric index after HT，lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

表3 激素治療、生活方式干預(yù)前后人體測量指標(biāo)的變化Tab.3 The change of anthropometric index after HT，lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

BMI:body mass index;WC:waist circumference;HC:hip circumference;HT:hormone therapy;HT group:n=64;lifestlye intervention group:n=57.

Item Group Before After 6 months Change before and after P value(between groups)P value(between time)BMI/(kg·m－2)HT group 23.52 ±3.06 22.23 ±2.92 －1.29 ±1.00 0.000 0.000 Lifestyle intervention group 23.99 ±2.65 24.12 ±2.50 0.12 ±1.36 0.493 WC/cm HT group 81.15 ±9.64 79.99 ±8.98 －1.16 ±2.40 0.033 0.010 Lifestyle intervention group 85.12 ±11.45 85.19 ±11.02 0.07 ±3.66 0.882 HC/cm HT group 92.92 ±8.70 92.11 ±8.81 －0.81 ±4.07 0.000 0.116 lifestyle intervention group 91.52 ±9.44 95.24 ±6.17 3.72 ±7.17 0.000 Fat/% HT group 34.18 ±5.25 33.16 ±5.09 －1.03 ±2.70 0.000 0.003 Lifestyle intervention group 34.65 ±5.44 36.39 ±4.62 1.74 ±3.69 0.001

表4 激素治療、生活方式干預(yù)前后代謝綜合征各組分的變化Tab.4 The change of metabolic syndrome component after HT，lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

表4 激素治療、生活方式干預(yù)前后代謝綜合征各組分的變化Tab.4 The change of metabolic syndrome component after HT，lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

△ 1 mmHg=0.133 kPa;HT:hormone therapy;SP:systolic blood pressure;DP:diastolic blood pressure;TG:triglyceride;HDL-C:high density lipoproten-cholesterol;FPG:fasting plasma glucose;TC:total cholesterol;LDL-C:light density lipoprotein-cholestrol;HT group:n=64;lifestlye intervention group:n=57.

Item Group Before After 6 months Change before and after P value(between groups)P value(between time)SP/mmHg△ HT group 114.22 ±9.14 112.82 ±8.39 －1.40 ±8.190.013 0.176 Lifestyle intervention group 118.30 ±8.39 113.04 ±10.07 －5.26 ±8.59 0.017 DP/mmHg△ HT group 76.44 ±6.03 75.14 ±6.14 －1.29 ±5.42 0.328 0.002 Lifestyle intervention group 76.61 ±6.74 74.04 ±9.17 －2.58 ±8.43 0.001 TG/mmHg△ HT group 1.21 ±0.61 1.08 ±0.44 －0.11 ±0.46 0.046 0.025 Lifestyle intervention group 1.07 ±0.60 1.13 ±0.59 0.06 ±0.51 0.351 HDL-C/(mmol·L －1)HT group 1.57 ±0.56 1.76 ±0.62 0.19 ±0.50 0.035 0.003 Lifestyle intervention group 1.88 ±0.94 1.83 ±0.69 －0.05 ±0.72 0.000 FPG/(mmol·L －1) HT group 5.52 ±0.76 5.38 ±0.60 －0.12 ±0.54 0.235 0.045 Lifestyle intervention group 5.47 ±0.72 5.47 ±0.75 0.01 ±0.50 0.935 TC/(mmol·L－1) HT group 5.26 ±1.24 5.08 ±0.86 －0.18 ±1.03 0.142 0.166 Lifestyle intervention group 5.13 ±0.93 5.23 ±0.91 0.10 ±1.02 0.482 LDL-C/(mmol·L－1)HT group 3.04 ±0.98 2.86 ±0.77 －0.15 ±0.89 0.017 0.102 Lifestyle intervention group 2.81 ±0.86 3.11±0.79 0.29 ±1.13 0.054

表5 激素治療對絕經(jīng)婦女代謝綜合征患病率的影響Tab.5 The change of Metabolic syndrome prevalence after HT，lifestyle intervention for 6 months

表6 生活方式干預(yù)對絕經(jīng)婦女代謝綜合征患病率的影響Tab.6 The change of Metabolic syndrome prevalence after lifestyle intervention for 6 months

表7 激素治療與生活方式干預(yù)組干預(yù)前代謝綜合征患病率的比較Tab.7 The Comparison of prevalence of menopause women metabolic syndrome between two groups before intervention (d)

表8 激素治療與生活方式干預(yù)對治療絕經(jīng)婦女代謝綜合征患病率影響的比較Tab.8 The comparison of prevalence of menopause women metabolic syndrome between two groups after intervention (d)

本研究顯示干預(yù)6個(gè)周期，激素治療組研究對象改良Kupperman表評分、血清FSH濃度下降程度以及血清E2濃度升高程度均明顯大于生活方式干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。激素治療在提高絕經(jīng)婦女循環(huán)系統(tǒng)中雌二醇濃度、改善絕經(jīng)婦女更年期癥狀方面的作用明顯優(yōu)于生活方式干預(yù)。

3.2 不同干預(yù)措施對絕經(jīng)婦女體質(zhì)量以及全身脂肪含量的影響

肥胖是代謝綜合征的重要組成成分，同時(shí)也是代謝綜合征的重要危險(xiǎn)因素［12］。絕經(jīng)后婦女約有60%處于肥胖狀態(tài)，絕經(jīng)婦女體脂的增多，常會(huì)導(dǎo)致絕經(jīng)婦女罹患代謝綜合征及其相關(guān)慢性病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［13］，絕經(jīng)婦女是代謝綜合征及其相關(guān)慢性病的高發(fā)人群。

本研究顯示干預(yù)6個(gè)周期，激素治療組研究對象體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍以及全身脂肪含量下降的程度顯著大于生活方式干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。激素治療在減少絕經(jīng)婦女體質(zhì)量以及全身脂肪含量增加方面較生活方式干預(yù)效果更顯著。

3.3 不同干預(yù)措施對防治絕經(jīng)婦女代謝綜合征發(fā)生發(fā)展的作用

代謝綜合征是導(dǎo)致全球心血管疾病發(fā)病率和病死率持續(xù)增加［14-17］的危險(xiǎn)因子和決定因素，是人類致死致殘的主要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，代謝綜合征相關(guān)慢性疾病，心血管疾病以及動(dòng)脈粥樣硬化疾病在全球絕經(jīng)婦女中的發(fā)病率和病死率位居首位［18］，大約75%的60歲以上的婦女患有高血壓［19］，絕經(jīng)后婦女冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的發(fā)病率較絕經(jīng)前增加了2～3倍，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病和中風(fēng)的發(fā)病率分別高達(dá)46%和20%［20］，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病是絕經(jīng)婦女最重要的死亡原因，尤其是50歲以上的婦女，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病死率是癌癥的10倍［21］，心血管系統(tǒng)疾病儼然已成為全球女性死亡的頭號殺手［22-23］。

該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)周期，激素治療和生活方式干預(yù)均能顯著降低絕經(jīng)婦女代謝綜合征的患病率。但激素治療組研究對象的血清TG，LDL-C濃度下降程度以及血清HDL-C濃度升高程度明顯大于生活方式干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。激素治療組研究對象的血清TC，F(xiàn)PG濃度下降程度也稍大于生活方式干預(yù)組，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與該追蹤時(shí)間有限相關(guān)。要明確了解這兩種干預(yù)方式對治療絕經(jīng)婦女代謝綜合征的療效是否存在差異尚需長期的追蹤研究。

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