戴金鋒 呂 賓 蔡利軍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科(310006)

病例:患者女，59歲，因“黑便5 d”于2011年8月10日入院?；颊? d前無明顯誘因下解深紅色便1次，質(zhì)稀，血腥臭，約600 g，便后暈厥，數(shù)分鐘后自行恢復(fù)。于外院就診，擬以“上消化道出血原因待查”收住入院。胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常;全腹CT平掃+增強(qiáng)示回腸末端病變，考慮血管畸形可能性大;數(shù)字血管造影示腸系膜上、下動脈以及胃十二指腸上動脈未見明顯異常。予抑酸、護(hù)胃治療后，患者1 d內(nèi)排便3次，性狀同前，共約2000 g，再次出現(xiàn)暈厥，數(shù)分鐘后自行恢復(fù)，予輸血擴(kuò)容治療后轉(zhuǎn)入浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

患者有糖尿病史10余年，平時血糖控制可。有腦膜炎、肝炎病史，具體不詳。入院查體:體溫37.1℃，脈搏90次/min，呼吸 20 次/min，血壓 138/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。貧血貌，神清，精神萎靡，全身皮膚無黃染，心肺聽診無明顯異常。腹平軟，無胃腸型，腸鳴音不亢進(jìn)，無振水音，無明顯壓痛、肌緊張以及反跳痛，移動性濁音陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛。血常規(guī):白細(xì)胞8.5×109/L，中性粒細(xì)胞77.7%，淋巴細(xì)胞11.3%，紅細(xì)胞3×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血小板139×109/L;尿常規(guī):酮體(++)，紅細(xì)胞(++);血糖 13.78 mmol/L，總蛋白 56 g/L，球蛋白 33.5 g/L。膠囊內(nèi)鏡(CE):未進(jìn)入結(jié)腸，胃腔內(nèi)可見散在小片糜爛，空腸段黏膜可見散在點(diǎn)狀糜爛(見圖1);經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡:回腸中部見一隆起性病變，0.5 cm×0.4 cm 大小，充血明顯，提示小腸血管瘤可能(見圖2)，于隆起性病變附近鉗夾一枚血管夾作為標(biāo)記，擬手術(shù)治療?；颊哐强刂撇患?，請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診調(diào)整胰島素用量。期間患者仍多次解帶血便，血紅蛋白波動于104～109 g/L，血糖控制平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入外科行剖腹探查+術(shù)中小腸鏡+小腸部分切除術(shù)。術(shù)中見小腸距回盲部約40 cm處(距鈦夾遠(yuǎn)端約4 cm)黏膜有一直徑0.4 cm×0.4 cm的平坦型病灶，充血明顯，病灶近端約100 cm小腸未見明顯病變，常規(guī)切除病灶上下各5 cm小腸。術(shù)中診斷:血管瘤破裂可能。術(shù)后病理診斷:回腸毛細(xì)血管瘤，黏膜慢性炎癥伴淋巴組織增生，腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(見圖3)。術(shù)后恢復(fù)良好，出院隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 CE檢查示胃腔內(nèi)可見散在小片糜爛(A)，空腸段黏膜可見散在點(diǎn)狀糜爛(B)

圖2 經(jīng)肛雙氣囊小腸鏡檢查示回腸中部見一隆起性病變，0.5 cm ×0.4 cm 大小，充血明顯

圖3 術(shù)后病理示回腸毛細(xì)血管瘤，黏膜慢性炎癥伴淋巴組織增生，腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(HE染色，×200)

討論:成人小腸血管瘤臨床較少見，約占小腸良性腫瘤的7% ～10%，好發(fā)于空腸，約40%的患者無癥狀，其余多以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，以出血最為常見，亦可見腸梗阻、套疊、穿孔、壁內(nèi)血腫、感染、潰瘍等，術(shù)前診斷率僅為25%［1～3］。

消化道出血的死亡率可達(dá)10% ～14%［4］。胃鏡、結(jié)腸鏡均無法診斷病因時稱不明原因消化道出血，包括隱性和顯性出血，約占消化道出血總數(shù)的5% ～10%［1，3］。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會關(guān)于不明原因消化道出血的指南指出，隱性出血者首選重復(fù)行食管胃十二指腸鏡檢查(esophagogastroduodenoscopy，EGD)或予經(jīng)驗(yàn)性鐵劑治療，EGD陰性或治療無效者首選CE，可選多層CT腸道造影(multiphase computed tomography enterography，MCTE)、CT 血管造影(computed tomography angiography，CTA)或小腸鏡檢查，仍陰性但病情穩(wěn)定、無活動性出血，可予鐵劑治療并密切觀察，反之可重復(fù)上述檢查。顯性出血者如懷疑上消化道活動性出血則重復(fù)行EGD或推進(jìn)式小腸鏡(push enteroscopy，PE)，如非上消化道出血或前述檢查陰性則選CE和(或)閃爍掃描術(shù)、血管造影和(或)結(jié)腸鏡檢查，可考慮行小腸鏡檢查、MCTE或CTA;上述檢查均陰性或無活動性出血者首選CE、小腸鏡和(或)結(jié)腸鏡檢查，可考慮行MCTE或CTA，仍無法診斷且反復(fù)出血者可行誘發(fā)試驗(yàn)或術(shù)中內(nèi)鏡檢查。若為非反復(fù)出血則按隱性出血診斷流程處理［5］。我國上消化道出血診治指南要求，有活動性出血者應(yīng)急診行腹腔動脈造影或放射性核素掃描，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影，有條件者可行CE或單(雙)氣囊小腸鏡檢查。如各項(xiàng)檢查均陰性且病情緊急，可行剖腹探查并或不并術(shù)中內(nèi)鏡探查［6］。本例患者CT檢查提示小腸血管瘤可能，為證實(shí)該診斷進(jìn)一步行CE檢查，但結(jié)果僅見胃腔和空腸段黏膜散在點(diǎn)狀糜爛，無法解釋患者大量出血的原因，鑒于內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，故未重復(fù)行CE檢查而行雙氣囊小腸鏡檢查，檢查結(jié)果考慮為血管瘤，予鏡下標(biāo)記?；颊咴谡{(diào)整血糖期間仍多次便血，血糖控制平穩(wěn)后即行剖腹探查，術(shù)后病理診斷為回腸毛細(xì)血管瘤。

綜上所述，小腸血管瘤雖屬于良性疾病，但可造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致死亡。因此，臨床上遇到不明原因消化道出血、貧血、腹痛等相關(guān)癥狀時，應(yīng)考慮小腸血管瘤的可能。小腸血管瘤確診困難，診斷過程中應(yīng)結(jié)合患者臨床資料、醫(yī)院設(shè)備、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，合理選擇診斷方式以提高診斷率。

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3 Honda W，Ohmiya N，Hirooka Y，et al.Enteroscopic and radiologic diagnoses，treatment，and prognoses of smallbowel tumors［J］.Gastrointest Endosc，2012，76(2):344-354.

4 Lee EW，Laberge JM.Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2004，7(3):112-122.

5 Rondonotti E，Marmo R，Petracchini M，et al.The American Society for Gastrointestinal Endoscopy(ASGE)diagnostic algorithm for obscure gastrointestinal bleeding:eight burning questions from everyday clinical practice［J］.Dig Liver Dis，2013，45(3):179-185.

6 《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)［J］.中華消化雜志，2009，29(10):682-686.