金功圣 韓福生 李洪濤 郭偉 張明亮 劉先富 張曉靜

內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢方法和臨床價值的初步探討

金功圣 韓福生 李洪濤 郭偉 張明亮 劉先富 張曉靜

目的初步探討內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢方法和臨床價值。方法先對20例內(nèi)象限的乳腺癌患者采用“雙染法”內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)定位；然后應(yīng)用經(jīng)“肋間隙法”行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩例內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中有一僅內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢對特定的乳腺癌患者可能有重要的臨床價值，值得進(jìn)一步研究。

乳腺癌；內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)；活檢

內(nèi)乳淋巴結(jié)(internal mammary node IMN)狀態(tài)是乳腺癌的獨(dú)立的預(yù)后因素，如果能精確地評估內(nèi)乳淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，對于準(zhǔn)確的分期和合理的設(shè)計輔助治療都有重要的意義[1]。由于乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的淘汰，一直難以找到創(chuàng)傷小，低風(fēng)險且簡便單的方法。近年來，前哨淋巴結(jié)活檢為乳腺癌的治療提供了新的方法，可以兼顧療效和患者的生活質(zhì)量，已被醫(yī)生和患者接受[2,3]。我們在對腋窩前哨淋巴活檢的基礎(chǔ)上，對部分內(nèi)乳區(qū)患者的內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行了活檢，其中發(fā)現(xiàn)了內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)陽性的患者，因?yàn)閮?nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié)在臨床上未引起認(rèn)足夠重視，所以我們認(rèn)為有重要的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年12月至2012年5月在我院經(jīng)病理確診的乳腺癌患者，共40例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于內(nèi)象限(包括乳暈區(qū))。不考慮腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。均予以改良根治術(shù)，本組患者均為女性，年齡24～69歲，平均46.5歲。

1.3前哨淋巴結(jié)檢測方法 術(shù)前2～4 h在核醫(yī)學(xué)科，在腫瘤周圍分3～4點(diǎn)注射放射性核素锝99,觀察淋巴結(jié)顯像以后進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前10～20 min用1%美藍(lán)針劑2 ml，在腫瘤床周圍或乳暈邊緣皮下分3～4點(diǎn)注射。腋窩淋巴結(jié)活檢方法:術(shù)前Gamma探測儀進(jìn)行定位，顯示的數(shù)據(jù)高于周圍組織的10倍以上認(rèn)為是前哨淋巴結(jié)，解剖出藍(lán)染淋巴管，一直追尋到前哨淋巴結(jié)，切除標(biāo)本后，解剖出前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查。內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢方法:術(shù)前Gamma探測儀進(jìn)行定位，從內(nèi)側(cè)將乳腺及胸大肌筋膜翻向外側(cè)，顯露胸大肌的起始部，沿肌纖維的方向分開胸大肌，顯露肋間隙。距胸骨外緣約3 cm處肋軟骨上緣由外向內(nèi)切開肋間肌達(dá)胸骨外緣。牽開肋間肌，顯露胸橫筋膜，于胸橫筋膜深面脂肪內(nèi)尋找胸廓內(nèi)血管和內(nèi)乳淋巴結(jié)，于胸廓內(nèi)血管前方、外側(cè)或內(nèi)側(cè)，辨認(rèn)藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)。淋巴結(jié)送病理檢查。

2 結(jié)果

40例前哨淋巴結(jié)活檢中，發(fā)現(xiàn)了6內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴存在癌轉(zhuǎn)移(占15%)，其中4例伴發(fā)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(占10%)，2例單獨(dú)存在內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(占5%)。該6例患者術(shù)后的分期得到了精確地評估，并給予了內(nèi)乳區(qū)的輔助放療，可能會提高其生存率。(見表1)

表1

3 討論

乳腺癌嚴(yán)重威脅女性的健康和生命，手術(shù)治療能夠顯著降低患者的病死率。乳腺癌改良根治手術(shù)是治療的常規(guī)方法，但是其切除時進(jìn)行的常規(guī)淋巴結(jié)清掃，常引起形體的改變，對患者身心影響較大，并容易引起焦慮和自卑感[4]。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢對判斷是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃有重要價值，可以減少不必要的過度治療[5]。

乳腺淋巴引流的主要的方向是腋窩和內(nèi)乳區(qū)，腋窩占75%，內(nèi)乳淋巴結(jié)(internal mammary node IMN)占25%，二者都是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站。NCCN《乳腺癌臨床實(shí)踐指南》中注明：“如果內(nèi)乳淋巴結(jié)為臨床陽性或病理陽性，必須對IMN進(jìn)行放療?！眱?nèi)乳區(qū)是除腋窩淋巴結(jié)外最為重要的引流區(qū)；是乳腺癌精確分期、指導(dǎo)綜合治療的重要因素；是乳腺癌患者一個獨(dú)立的預(yù)后因素。缺少IMN的評估是不完善的，勢必造成一部分患者治療不充分或過度治療。但是在臨床工作中，到目前為止，國內(nèi)外絕大多數(shù)都以“腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估”作為術(shù)后輔助治療的依據(jù)。很少國家和地區(qū)將IMN活檢作為常規(guī)，目前只限于臨床研究階段[6]。所以“內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估”是目前臨床普遍存在一個治療盲區(qū)。本人在臨床上也遇到患者術(shù)后以IMN轉(zhuǎn)移而治療失敗的慘痛教訓(xùn)，回顧分析是因?yàn)橹恢匾曇父C淋巴結(jié)的狀況而忽視了IMN評估，未能給患者術(shù)后合理的綜合治療。傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為乳腺淋巴引流的途徑腺體和皮下淋巴經(jīng)輸入淋巴管直接引向乳暈淋巴叢匯集后再流向腋窩和內(nèi)乳區(qū)。而近來有研究發(fā)現(xiàn)(在生理?xiàng)l件下研究)：應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腋窩溶脂后腔鏡觀察的方法驗(yàn)證淋巴顯像，觀察乳腺淋巴引流的途徑。發(fā)現(xiàn)乳腺的淋巴引流主要是腋窩，內(nèi)乳是腋窩外最重要的淋巴引流區(qū)；乳腺任何部位的淋巴均可引流到腋窩和IMN，腺體和皮下各自的淋巴管直接引流向低位的腋窩淋巴結(jié)群和IMN；而不是首先流到乳暈淋巴叢匯集后再流向腋窩和內(nèi)乳區(qū)。這說明理論上任何象限的乳腺癌都有可能出現(xiàn)IMN的轉(zhuǎn)移可能[7]。而且研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌IMN顯像率44.7%，其中轉(zhuǎn)移率為23.5%。腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，IMN轉(zhuǎn)移顯著增高(38.8%)?？赡苡捎谵D(zhuǎn)移的癌細(xì)胞阻塞通向腋窩的淋巴管(結(jié))，或因腫瘤代謝改變微環(huán)境使淋巴增多或乳腺內(nèi)正常的淋巴管內(nèi)外壓力平衡改變，導(dǎo)致內(nèi)乳區(qū)淋巴分流明顯增加，使更多的淋巴和癌細(xì)胞引流到內(nèi)乳區(qū)，IMN癌轉(zhuǎn)移的幾率增加?？梢妰?nèi)乳區(qū)淋巴引流在乳腺癌淋巴引流中的重要位置，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師在乳腺癌治療中的充分認(rèn)識。前哨淋巴結(jié)活檢有助于明確腫瘤的分期，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學(xué)證據(jù)能使患者從術(shù)后內(nèi)乳區(qū)放療在獲益[8,9]。

我們在進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢臨床實(shí)踐時，發(fā)現(xiàn)了內(nèi)乳區(qū)出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)顯像。通過查閱文獻(xiàn)和回顧臨床病例發(fā)現(xiàn)：①文獻(xiàn)顯示內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素為：腫瘤的位置(中央?yún)^(qū)、內(nèi)象限)、腫瘤的大小(直徑>5 cm)、患者的年齡(<35歲)以及腋窩淋巴結(jié)(陽性)是乳內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險因素(12)。②回顧臨床上綜合治療后出現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)，甚至多年以后內(nèi)乳區(qū)才出現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例多與上述因素有關(guān)。③發(fā)現(xiàn)有應(yīng)用經(jīng)“肋間隙法”行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的臨床研究報道。于是本課題選擇了對腫瘤位于內(nèi)象限(包括乳暈區(qū))的患者，進(jìn)行了內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢的臨床研究。

在所選擇的40例的病例中，居然發(fā)現(xiàn)了8內(nèi)乳淋巴轉(zhuǎn)移，其中有2例單獨(dú)出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？梢钥隙ㄟ@兩例患者的淋巴結(jié)的精確評估分期，肯定會從術(shù)后內(nèi)乳區(qū)的放療中獲益。 同時擴(kuò)大了前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用范圍，對于特定的患者在改良根治術(shù)中也可以應(yīng)用[10]。

另外在具體的臨床實(shí)踐中有一些體會：①內(nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié)的顯像往往不是一組，而是2～3組，通常是二～三，三～四和四～五肋間。所以切取時可能幾個肋間要同時切取。②應(yīng)用“雙染法”(核素+美蘭)和不用顯像劑，內(nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié)外形上有明顯的不同。應(yīng)用核素锝以后的淋巴結(jié)明顯增大變圓變形，容易發(fā)現(xiàn)；未用顯色劑者內(nèi)乳淋巴結(jié)很小，非常難找。所以“雙染法”為內(nèi)乳淋巴結(jié)的活檢創(chuàng)造了可能性。③雖然經(jīng)“肋間隙法”行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)有一定的臨床出現(xiàn)氣胸和出血的風(fēng)險，但是創(chuàng)傷小，容易操作，便于掌握，可行性強(qiáng)。④本組病例較少，難以有統(tǒng)計學(xué)意義，正在擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步深入研究。

總之，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢對特定的乳腺癌患者有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步探討。

附圖：內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢過程

圖1術(shù)前核素內(nèi)乳淋巴結(jié)顯像

圖2應(yīng)用r-探測儀探出內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)位置

圖3 術(shù)中切取內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)

[1] 尉承譯. 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢現(xiàn)狀及值得注意的問題. 中國實(shí)用外科雜志, 2011, 31(10): 955-957.

[2] 趙怡, 章駿, 楊志剛, 等. 早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治手術(shù)的臨床效果比較. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2011, 11(10): 1917-1919.

[3] 袁永熙, 陸昌宜, 沈玉琨, 等. 前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌中的臨床應(yīng)用. 腫瘤防治雜志, 2000, 7(6): 619-622.

[4] Routine sentinel node detection in breast cancer. Experience of the Curie Institute. Bull Cancer, 2004, 91(7-8): 641-647.

[5] 王春喜, 李榮, 徐文通, 等. 前哨淋巴結(jié)活檢在是期乳腺癌手術(shù)中的意義. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2008, 14(3): 186-188.

[6] Lavoué V, Nos C, Clough KB, et al. Simplified technique of radioguided occult lesion localization(ROLL) plus sentinel lymph node biopsy(SNOLL) in breast carcinoma. Ann Surg Oncol, 2008, 15(9): 2556-2561.

[7] 劉哲斌, 吳炅. 乳腺癌內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢的研究現(xiàn)狀. 中華外科雜志, 2006, 44(19): 1357-1359.

[8] Cohen C, Alazraki N, Styblo T, et al. Immunohistochemical evaluation of sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2002, 10(4): 296-303.

[9] Vincent-Salomon A, Caly M, De Rycke Y, et al. Lobular phenotype related to occult-metastatic spread in axillary sentinel node and/or bone marrow in breast carcinoma. Eur J Cancer, 2009, 45(11): 1979-1986.

[10] Noushi F, Spillane AJ, Uren RF, et al. Internal mammary node metastasis in breast cancer: predictive models to determine status & management algorithms. Eur J Surg Oncol, 2010,36(1):16-22.

安徽省教育廳資助課題(項(xiàng)目編號： KJ2010B415)

233003 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外二科