□ 王婷婷

回首剛剛過(guò)去的2012 年，北京市的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)步伐不斷加快，僅用幾個(gè)月就發(fā)展到5 家三甲醫(yī)院。2013 年，北京市的公立醫(yī)院改革將進(jìn)一步擴(kuò)大到所有市屬公立醫(yī)院乃至一、二級(jí)醫(yī)院，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)已經(jīng)成為所有公立醫(yī)院的必由之路。

公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，取消15%的藥品加成，所有藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，將使各大醫(yī)院藥房變成醫(yī)院中的“零收益”甚至“負(fù)收益”部門(mén)，從而使醫(yī)院藥師在醫(yī)院的地位發(fā)生重大變化。

人們不禁會(huì)問(wèn)：既然醫(yī)院藥房今后不能再為醫(yī)院創(chuàng)收，醫(yī)院還會(huì)保留那么多藥師嗎？任何一項(xiàng)改革都需要付出代價(jià)，醫(yī)院藥師會(huì)不會(huì)成為實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”的犧牲品？當(dāng)前各大醫(yī)院藥師有沒(méi)有意識(shí)到上述問(wèn)題？他們對(duì)今后的發(fā)展前景是如何考慮的？

帶著上述問(wèn)題，記者日前對(duì)北京地區(qū)部分醫(yī)院藥師進(jìn)行了深入采訪。

醫(yī)院藥師心態(tài)各異

2012 年12 月下旬，在北京市的一次藥學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，記者對(duì)幾十名來(lái)自各大醫(yī)院的醫(yī)院藥師進(jìn)行了不記名的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：您認(rèn)為實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策后，醫(yī)院藥師的職業(yè)生涯會(huì)發(fā)生何種轉(zhuǎn)變？“醫(yī)”和“藥”在醫(yī)院能否真正分開(kāi)？您對(duì)醫(yī)院藥師的發(fā)展前途持何心態(tài)？醫(yī)藥分開(kāi)將會(huì)對(duì)醫(yī)院藥師的職業(yè)生涯產(chǎn)生何種影響？

記得2009年我國(guó)新醫(yī)改剛剛起步時(shí)，《首都醫(yī)藥》也對(duì)部分醫(yī)院藥師心態(tài)進(jìn)行過(guò)一次調(diào)查，當(dāng)時(shí)大部分醫(yī)院藥師都認(rèn)為新醫(yī)改只會(huì)是“雷聲大雨點(diǎn)小”，怎么改也不會(huì)改到自己頭上。

而此次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果卻與2009 年截然相反，接受問(wèn)卷調(diào)查的大部分醫(yī)院藥師都感覺(jué)危機(jī)已然來(lái)臨，醫(yī)院藥師的職業(yè)生涯肯定會(huì)發(fā)生重大改變。但大家的心態(tài)又各不相同，有些人持憂慮觀望心態(tài)，有些人持相對(duì)樂(lè)觀心態(tài)。從本次問(wèn)卷調(diào)查和記者近期對(duì)部分醫(yī)院藥師個(gè)別采訪調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，當(dāng)前醫(yī)院藥師對(duì)今后發(fā)展前景的心態(tài)，大致可分為以下幾種類型。

第一種是徘徊觀望、憂思滿懷型

持這種心態(tài)的醫(yī)院藥師以年齡較大者居多。他們普遍覺(jué)得自己年齡已經(jīng)大了，不具備與年輕人競(jìng)爭(zhēng)和轉(zhuǎn)行的優(yōu)勢(shì)，只想平安過(guò)渡到退休。一位50 歲左右的女性藥師對(duì)記者說(shuō)：“我們現(xiàn)在非常擔(dān)憂今后的去向，可醫(yī)藥分開(kāi)是大勢(shì)所趨我們也沒(méi)辦法。大家平時(shí)有時(shí)候也議論這個(gè)事，如果醫(yī)院真的不留我們，我們就去開(kāi)個(gè)網(wǎng)店賣點(diǎn)東西，慢慢熬到正式退休?！?/p>

持這種心態(tài)的也有一些年齡較輕的藥師，他們主要是對(duì)自己的專業(yè)水平、競(jìng)爭(zhēng)能力不夠自信，因而對(duì)今后的發(fā)展前景比較擔(dān)憂。一位20 多歲的女藥師對(duì)記者說(shuō)：“現(xiàn)在我們醫(yī)院不少藥師心里不踏實(shí)，大家都在猜測(cè)今后醫(yī)院在藥師使用方面會(huì)有什么變化。絕大部分藥師都想繼續(xù)留在醫(yī)院，但也知道今后競(jìng)爭(zhēng)會(huì)更激烈。我現(xiàn)在正在參加臨床藥師培訓(xùn)，也是想給自己今后參加崗位競(jìng)爭(zhēng)加點(diǎn)分吧?！?/p>

第二種是信心滿滿、盲目樂(lè)觀型

持這種心態(tài)的醫(yī)院藥師，以年輕藥師為主，約占接受調(diào)查藥師總數(shù)的一半。他們普遍對(duì)醫(yī)院藥師工作充滿熱情，并非?？释岣哚t(yī)院藥師的社會(huì)地位。他們認(rèn)為醫(yī)藥分開(kāi)改革對(duì)醫(yī)院藥師既是危機(jī)更是機(jī)遇，并相信只要順勢(shì)而為積極努力，自己就有可能轉(zhuǎn)成臨床藥師繼續(xù)留在醫(yī)院，而只要能夠繼續(xù)留在醫(yī)院，待遇和地位肯定會(huì)好于以前。

一位30 歲左右的男性藥師對(duì)記者談到了他對(duì)醫(yī)院藥師發(fā)展前景的設(shè)想，他說(shuō)：“我覺(jué)得醫(yī)藥分開(kāi)必然對(duì)藥師隊(duì)伍帶來(lái)一個(gè)優(yōu)勝劣汰的過(guò)程，業(yè)務(wù)水平高的藥師會(huì)留在醫(yī)院，業(yè)務(wù)水平低的會(huì)分流到社會(huì)上，這樣才能讓醫(yī)院藥師真正成為“藥師”。而留在醫(yī)院的藥師大部分都應(yīng)成為臨床藥師，對(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)審方和協(xié)助醫(yī)生制定合理的用藥方案，對(duì)外指導(dǎo)患者正確用藥。我覺(jué)得每調(diào)劑100～200張?zhí)幏綉?yīng)該有一個(gè)藥師，要保證藥師有比較充裕的與患者溝通時(shí)間。現(xiàn)在衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定三甲醫(yī)院至少配備5 名臨床藥師，我認(rèn)為今后每20～30 張病床配備一名臨床藥師才算合理”

第三種是從容鎮(zhèn)定、高度自信型

持有這種心態(tài)的醫(yī)院藥師只在記者采訪對(duì)象中占很小一部分，他們通常都在各自醫(yī)院的藥劑科是佼佼者。不但專業(yè)水平高，而且對(duì)醫(yī)改政策也比較了解。他們從內(nèi)心里對(duì)今后的發(fā)展前途毫不擔(dān)憂。因?yàn)樗麄冇X(jué)得無(wú)論醫(yī)改怎樣進(jìn)行，醫(yī)院里總要保留一部分藥師，醫(yī)院不可能讓他們這類人轉(zhuǎn)崗。

改革設(shè)計(jì)者的目標(biāo)在于醫(yī)藥分業(yè)

記者在采訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管不同年齡、不同文化層次的醫(yī)院藥師面對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”大潮心態(tài)各異，卻很少有人深入思考北京市公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)者的終極目標(biāo)。記者為此采訪了一位業(yè)內(nèi)資深人士，這位資深人士明確表示，他認(rèn)為北京市公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)者的終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。

這位資深人士給記者算了一筆賬，他說(shuō)，過(guò)去10 年間，醫(yī)院的利潤(rùn)空間被壓縮了近10%，但醫(yī)院的總收入?yún)s增加了5～10 倍，這就使社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也增加了5～10 倍，有些地方的醫(yī)保資金已經(jīng)出現(xiàn)虧空。這就意味著已經(jīng)觸到醫(yī)保資金支付能力上限，要想讓政府進(jìn)一步加大醫(yī)保資金投入已經(jīng)很困難，只能想辦法減少醫(yī)保資金不必要的支出。而要實(shí)現(xiàn)這一目的，惟一可行的辦法就是讓醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)。而醫(yī)院一旦實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)院藥劑部門(mén)就不會(huì)再用那么多人，相當(dāng)一部分醫(yī)院藥師就會(huì)面臨轉(zhuǎn)換職業(yè)角色的考驗(yàn)。

這位資深人士認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)是對(duì)從業(yè)人員道德素質(zhì)要求極高的職業(yè)。長(zhǎng)期以來(lái)，正是因?yàn)槲覈?guó)的公立醫(yī)院醫(yī)藥不分業(yè)，才為很多醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暗箱操作提供了溫床，他們經(jīng)受不住高額的藥品回扣誘惑，造成大處方和濫用藥物成災(zāi)。而只有真正實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，才能徹底切斷醫(yī)生與藥商之間的利益鏈條，從根本上解決大處方、濫用藥問(wèn)題。世界上很多已經(jīng)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)的發(fā)達(dá)國(guó)家都證明了這一點(diǎn)。

在美國(guó)，醫(yī)生只管開(kāi)處方或制定治療方案，藥品要由患者自己去社會(huì)藥店購(gòu)買。如果說(shuō)美國(guó)的醫(yī)療背景和模式與我國(guó)大相徑庭，那么像日本、韓國(guó)這種與我國(guó)醫(yī)療模式相近的國(guó)家在推行醫(yī)藥分業(yè)方面的經(jīng)驗(yàn)則完全可以借鑒。這些國(guó)家沖破各種阻力的醫(yī)藥分業(yè)改革取得了很好的社會(huì)效果，一舉改變了整個(gè)國(guó)家的濫用藥難題。他們能夠解決的醫(yī)藥混業(yè)問(wèn)題，相信我國(guó)的醫(yī)改也能解決，不過(guò)只是個(gè)時(shí)間問(wèn)題。

這位資深人士還認(rèn)為，既然北京市公立醫(yī)院改革設(shè)計(jì)者的終極目的是醫(yī)藥分業(yè)，那么實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)只是一個(gè)過(guò)渡。否則，為什么2009 年國(guó)家醫(yī)改政策提出設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”，現(xiàn)在北京市卻變成設(shè)立“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”了呢？顯然，這是設(shè)計(jì)者在有計(jì)劃地弱化藥師的地位和作用，使醫(yī)院藥師的存在失去正當(dāng)理由，不給醫(yī)院藥師以口實(shí)，這正是在為今后實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)做技術(shù)性準(zhǔn)備。其實(shí)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)里怎么能沒(méi)有藥師的貢獻(xiàn)？但設(shè)計(jì)者傳遞給醫(yī)院管理者的信息卻是：沒(méi)有藥師存在，醫(yī)院也能得到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；有藥師存在，醫(yī)院還是只能得到這些收入，而且還得為藥師存在付出高額成本。也就是想讓院長(zhǎng)們意識(shí)到，醫(yī)院藥房正在逐步成為醫(yī)院負(fù)擔(dān)，逼迫院長(zhǎng)們將藥房分離出醫(yī)院，這就是所謂的倒逼機(jī)制。

這位資深人士還告訴記者，早在上個(gè)世紀(jì)80 年代末至90 年代初，原國(guó)家醫(yī)藥管理局就曾多次提出醫(yī)藥分業(yè)的建議，但由于阻力太大，這個(gè)建議一直無(wú)法實(shí)行。顯然，實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)困難相當(dāng)之大，就好像想把一棵百年大樹(shù)連根拔起，只有集合各種力量，只有具備充足的時(shí)間，一點(diǎn)點(diǎn)地將樹(shù)根與泥土慢慢松動(dòng)，拔出大樹(shù)才能水到渠成。

藥師或?qū)⒚媾R嚴(yán)峻考驗(yàn)

記者采訪過(guò)的這位業(yè)內(nèi)資深人士還認(rèn)為：公立醫(yī)院一旦實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，很多醫(yī)院藥師在激烈的崗位競(jìng)爭(zhēng)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中能否站住腳還很難說(shuō)?；叵氘?dāng)年的國(guó)企改革，一部分國(guó)企職工從原單位分流下崗后能夠陸續(xù)找到新的單位，但同時(shí)也有很多國(guó)企職工在下崗后難以就業(yè)，原因就在于他們已經(jīng)習(xí)慣了在國(guó)企工作時(shí)的養(yǎng)尊處優(yōu)、豐衣足食生活，當(dāng)他們重新面對(duì)社會(huì)的時(shí)候，很多人無(wú)法承受那種無(wú)形的心理壓力。而當(dāng)前醫(yī)院藥師的狀況與之相似：醫(yī)院藥師在醫(yī)院工作地位比較高，藥廠的老板和業(yè)務(wù)員都有求于他們，他們動(dòng)輒便可以發(fā)號(hào)施令。而他們一旦離開(kāi)醫(yī)院藥師崗位走向社會(huì)，就不會(huì)再有這種優(yōu)越感，他們就很容易產(chǎn)生從天堂落到人間的巨大心理落差，感到難以承受。

如果藥師分流到企業(yè)去，他們就得接受企業(yè)的管理。而企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的生存壓力是巨大的，藥師如果不能在新的崗位上為企業(yè)帶來(lái)效益，隨時(shí)都有被解雇的可能。而且在平時(shí)工作中，還有可能遭到老板呵斥，這種情況在醫(yī)院就很少發(fā)生。因?yàn)榇蠹以卺t(yī)院都是知識(shí)分子，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科主任不會(huì)隨意呵斥藥師，到了企業(yè)就難說(shuō)了。

如果藥師分流到企業(yè)中去，經(jīng)濟(jì)收入也會(huì)發(fā)生變化。因?yàn)槠髽I(yè)不會(huì)像醫(yī)院那樣看重學(xué)歷，職工經(jīng)濟(jì)收入都與所創(chuàng)效益掛鉤，如果不能為企業(yè)創(chuàng)造效益，經(jīng)濟(jì)收入將非常有限。更何況一些企業(yè)經(jīng)常加班，甚至周六周日也不休息，年齡偏大的人很難適應(yīng)其超強(qiáng)的工作量。

此外，醫(yī)院的工作環(huán)境相對(duì)封閉，長(zhǎng)期在醫(yī)院工作的藥師對(duì)社會(huì)上的許多情況都不大了解，如果他們分流到社會(huì)，必然需要很長(zhǎng)時(shí)間去經(jīng)歷、總結(jié)、積累社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，必然需要經(jīng)受社會(huì)生活的各種考驗(yàn)。

相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的弦外之音

在此次采訪調(diào)查中，記者隱隱約約發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層都有意不讓藥師接受媒體采訪，很多醫(yī)院藥師在記者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)都面露難色，記者當(dāng)天聽(tīng)得最多的話就是“我們領(lǐng)導(dǎo)有交代，不讓個(gè)人私自接受媒體采訪”。記者采訪一位三甲醫(yī)院的藥劑科主任時(shí)，他同樣閃爍其詞，不愿多說(shuō)。而相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)卻對(duì)此比較坦率。

北京市首家實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)政策的三甲醫(yī)院友誼醫(yī)院的劉建理事長(zhǎng)，曾在回答記者采訪時(shí)談到醫(yī)院藥劑科的情況，他說(shuō)，整個(gè)醫(yī)院藥劑科的人力、庫(kù)房、管理等成本，加起來(lái)每個(gè)月大約需要200萬(wàn)元。不管是否實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，這個(gè)成本都是存在的。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)不像取消藥品加成那么簡(jiǎn)單，如果那樣簡(jiǎn)單，早就萬(wàn)事大吉了。當(dāng)問(wèn)到實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)后醫(yī)院今后將如何化解藥品流通、存儲(chǔ)成本時(shí)，劉建說(shuō)，在藥品到病人手里之前，相關(guān)的事應(yīng)該讓醫(yī)藥企業(yè)管，這些成本不應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)。以此推想，成本不應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，自然就是要由醫(yī)藥企業(yè)承擔(dān)了，醫(yī)藥企業(yè)承擔(dān)成本后，“藥師”們又該由誰(shuí)管理呢？弦外之音也許正在于此。

友誼醫(yī)院的情況很有代表性。每月用于藥劑科的人力成本和藥品儲(chǔ)存、流轉(zhuǎn)成本就需約200 萬(wàn)元，其他三甲醫(yī)院也不會(huì)太少。在醫(yī)院15%藥品加成取消之前，這個(gè)成本沒(méi)人在乎，而在15%藥品加成取消之后，這個(gè)成本就已經(jīng)成為醫(yī)院很大一筆負(fù)擔(dān)，醫(yī)院愿不愿意長(zhǎng)期背負(fù)這個(gè)負(fù)擔(dān)，愿不愿長(zhǎng)期留用這樣多藥師，也就很難說(shuō)了。

北京市醫(yī)院管理局局長(zhǎng)封國(guó)生在被問(wèn)到這一問(wèn)題時(shí)對(duì)記者說(shuō)，隨著公立醫(yī)院改革的深入，探討以不同形式進(jìn)行藥房管理改革的可能性是有的，要隨著醫(yī)改的深入逐步探索。

劉健理事長(zhǎng)與封國(guó)生局長(zhǎng)的談話，并沒(méi)有直接談到公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)后將對(duì)醫(yī)院藥師的配置數(shù)量和使用方法如何調(diào)整，但我們?nèi)匀豢梢月?tīng)出兩位領(lǐng)導(dǎo)談話的一些弦外之音：那就是醫(yī)院對(duì)藥房和藥師隊(duì)伍的管理模式肯定會(huì)變，醫(yī)院對(duì)藥師作用、藥師數(shù)量的需求肯定會(huì)變。為了能夠適應(yīng)這種遲早都會(huì)到來(lái)的變化，廣大醫(yī)院藥師還是應(yīng)該在努力提高個(gè)人業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，多一份心理準(zhǔn)備為好。