陳謙學 李 俠 秦 軍 李名橋

1 病 例

患者，女性，56歲，因“右側肢體偏癱伴意識障礙3 h”于2012年7月13日被家人發(fā)現后急救車送入院?；颊哂? h前勞累后出現右側肢體偏癱伴意識障礙，感頭痛、感惡心、無嘔吐及呼吸困難。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志嗜睡，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射存在。頸軟。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率57次／min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，右側肢體肌力1級，右側肢體腱反射亢進，右側病理反射Babinski征（＋）；左側肢體肌力正常。2012年7月13日本院頭顱CT檢查示腦干（橋腦）出血，四腦室明顯受壓，中線結構無明顯移位（圖1）。于2012年7月13日在全麻下行枕下正中入路開顱，出血血腫位于橋腦，術中切開小腦蚓部邊緣1.5 cm，抬起小腦半球，暴露第四腦室底部，據術前CT定位、解剖定位及神經電生理監(jiān)測顯示出腦干出血的部位，在顯微鏡下進行仔細操作，出血部位一般表現為局部外形隆起和色澤的變化，則從該部位切開腦干進入血腫腔清除血腫；嚴格在血腫腔內操作，僅清除血腫，以壓迫止血為主，盡可能不用電凝，在顯微鏡下徹底清除腦干內的血腫。術中運用神經電生理監(jiān)測。取闊筋膜行硬膜擴大成型減張縫合，去骨瓣，縫合肌層、頭皮皮膚。術后給予營養(yǎng)神經、擴管、止血、激素等藥物治療，術后復查頭CT檢查腦干術后改變，未見明顯出血（圖2）；出院時患者右側肢體肌力4級，腱反射無明顯亢進。

2 討 論

腦干出血是神經系統(tǒng)急危重癥，其預后差，病死率高。高血壓病動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓病導致基底動脈中央支破裂引起，往往在數秒到數分鐘內引起昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔，數小時內死亡；有的患者往往出現四肢癱，去大腦強直；有時可以出現中樞性高熱、呼吸異常；出血可破入四腦室，血腫向腹側擴展，導致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“閉鎖綜合征”，未累及 的小出血常常沒有嚴重神經功能缺失，癥狀輕微，預后良好。

由于腦干出血后病情來勢兇猛，患者常常繼發(fā)多種并發(fā)癥，預后極差。既往以內科治療為主，療效差，病死率高。由于手術難度大、風險高，臨床普遍對手術治療采取消極態(tài)度，外科治療幾乎為空白。隨著顯微外科技術的提高以及術中神經電生理監(jiān)測的運用，手術治療使高血壓病腦干出血的療效及預后得到改善。本研究近年來嘗試開展高血壓性腦干出血顯微手術治療，已取得了較好的臨床療效。

臨床實踐表明，正確掌握手術指征和時機，合理運用顯微外科技術，注意手術要點和技巧，對高血壓性腦干出血進行顯微手術治療，可以取得良好的效果。腦干出血顯微手術的術中操作是手術成敗的關鍵，本研究認為應注意以下幾點：（1）術中盡可能用最微型的吸引器來清除手術中的積血，同時微型吸引器還具有腦壓板作用，顯露手術視野，手術操作要輕柔，忌浮躁，嚴格顯微鏡下操作；（2）切口盡量沿著暗紫色或者黃色的部位進去，仔細解剖，如果腦干出血已破入四腦室和腦干周圍可以直接從破口進入，避免損傷重要腦干神經組織；（3）腦橋靠近延髓部分顯微解剖是應謹慎小心，盡量不要過分牽拉和壓迫，以免發(fā)生呼吸和心跳驟停；（4）手術中盡量減少雙極電凝的使用，以小塊濕的明膠海綿和棉片輕壓止血，再以溫的生理鹽水反復沖洗；（5）盡可能保護引流靜脈，以免術后腦干水腫加重腦干神經組織受壓，導致神經功能廢損。

圖1 術前CT片示腦干出血 圖2 術后CT片示腦干出血消失

同時，腦干顯微手術后的治療更是重要，主要體現一下幾點：（1）早期應用大劑量甲基強的松龍，在脊髓、腦缺血等神經系統(tǒng)損傷中，早期、大劑量使用甲基強的松龍，已被大多數學者所接受，并認為有獨特療效；（2）控制基礎血壓，將平均動脈壓控制在85 mmHg，避免血壓過高導致腦干出血；（3）預防和治療應激性潰瘍并上消化道出血，水電解質酸堿平衡紊亂，中樞性高熱等各種并發(fā)癥，同時患者長期臥床排痰不暢肺部感染發(fā)生率高，應積極預防控制感染。