徐 華，閆素文

急性盆腔炎是最嚴(yán)重的盆腔炎性疾病(PID)，病情進(jìn)展迅猛，臨床癥狀多不典型，診斷和治療難度都很大，延遲或不恰當(dāng)?shù)闹委煻伎赡軐?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。涉及PID的病原微生物種類復(fù)雜，近年來(lái)非典型病原體所占比重有逐年升高的趨勢(shì)［2-3］。國(guó)內(nèi)相關(guān)的治療方案欠規(guī)范，多參考美國(guó)疾病控制中心(CDC)意見采用經(jīng)驗(yàn)性、廣譜抗感染治療模式［4-5］。大環(huán)內(nèi)酯類及四環(huán)素類藥物均可以作為治療非典型病原體引起PID的備選藥物［6］，但指南中推薦聯(lián)合半合成四環(huán)素類藥物(多西環(huán)素)作為PID的一線治療方案，而且國(guó)內(nèi)多以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為習(xí)慣處方，因此，本研究評(píng)價(jià)大環(huán)內(nèi)酯類藥物(阿奇霉素)及半合成四環(huán)素類藥物(多西環(huán)素)參與針對(duì)PID的初始抗感染治療，通過(guò)對(duì)這兩種藥物的療效評(píng)價(jià)，為臨床提供更為具體的抗生素藥物治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及患者知情同意，選擇2008年5月至2012年11月就診于我院婦科門診符合急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2006年美國(guó)CDC盆腔炎性疾病診斷指南)患者共134例，平均年齡(25.3±2.4)歲，就診時(shí)需要手術(shù)治療、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或14 d的治療周期內(nèi)失訪者均排除研究之外，且均為我院初始治療(就診前未應(yīng)用抗生素或口服抗生素＜3 d)，隨機(jī)分成聯(lián)合阿奇霉素(希舒美)的觀察組(78例)和聯(lián)合多西環(huán)素的對(duì)照組(56例)。兩組年齡及治療前宮頸分泌物病原學(xué)檢查結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均靜脈輸注三代頭孢(頭孢曲松3.0 g，1次/d或頭孢哌酮2.0 g，2次/d)、甲硝唑(0.2 g，1次/d)，在此基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合阿奇霉素(希舒美，100 mg分別于d1和d7頓服)，對(duì)照組聯(lián)合口服半合成四環(huán)素(多西環(huán)素，100 mg，2次/d，14 d)。

1.3 急性盆腔炎臨床治療效果評(píng)價(jià)［7］臨床療效評(píng)價(jià):治愈:下腹部疼痛明顯緩解或消失，體溫＜37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10 000/mm;改善:部分癥狀得以緩解;失敗:癥狀、體征持續(xù)存在或加重(治療的最初3 d)或早期緩解后又復(fù)發(fā)加重，需要更高級(jí)別抗生素治療或手術(shù)干預(yù)。微生物學(xué)評(píng)價(jià):治愈:淋病奈瑟菌及沙眼衣原體徹底清除;失敗:未能清除以上兩種病原體;重復(fù)感染:復(fù)查后發(fā)現(xiàn)其他致病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸分泌病原體檢出率比較 治療前(d0)，兩組宮頸分泌物病原學(xué)檢出情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，療程末(d14)沙眼衣原體、解脲/人型支原體病原學(xué)清除率(100%檢出率)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩治療組宮頸分泌物病原體檢出率(例，%)

2.2 兩組臨床療效比較 第7天(d7)隨診時(shí)，觀察組治愈率高于對(duì)照組(P＜0.05);第14天(d14)隨診時(shí)，兩組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

宮頸分泌物病原學(xué)檢查［8］作為門診常規(guī)檢驗(yàn)方法，采用快速檢驗(yàn)試劑盒24～48 h內(nèi)回報(bào)所有相關(guān)病原學(xué)結(jié)果，為臨床早期抗生素藥物治療提供依據(jù)。本研究病例宮頸分泌物送檢率為100%，檢出率為90.3%，部分病原學(xué)陰性的病例完全有賴于臨床診斷，半數(shù)以上急性盆腔炎屬于混合病原體感染。兩組病原微生物分布大體相當(dāng)，特別是非典型病原體(衣原體、支原體)比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在d14基本可以達(dá)到沙眼衣原體、解脲支原體、人型支原體的微生物學(xué)清除，清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

國(guó)內(nèi)采用美國(guó)CDC關(guān)于盆腔炎性疾病的診治規(guī)范［5］，采用3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷，最低標(biāo)準(zhǔn):宮頸舉痛、子宮壓痛或附件區(qū)壓痛，以上三者均必須具備。附加標(biāo)準(zhǔn):體溫＞38.3℃，宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物，分泌物涂片見大量白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率升高，血C反應(yīng)蛋白升高，實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性及其他致病菌。特異標(biāo)準(zhǔn):子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎，腹腔鏡、陰道超聲或MRI檢查證實(shí)的輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊等，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適于一些有選擇的病例。治療以采用廣譜、經(jīng)驗(yàn)性抗生素為主，覆蓋PID可能的病原體，特別是覆蓋淋病奈瑟菌與衣原體。CDC推薦的一線治療藥物，包括β-內(nèi)酰胺類(二、三代頭孢菌素)+甲硝唑以及聯(lián)合多西環(huán)素(100 mg，2次/d，療程為14 d)的治療方案，二線藥物包括克林霉素聯(lián)合慶大霉素的用藥方案。目前，國(guó)內(nèi)治療PID以喹諾酮類藥物和大環(huán)內(nèi)酯類藥物為最常見處方，隨著四代喹諾酮(莫西沙星、加替沙星等)的問(wèn)世，已有研究證實(shí)其對(duì)PID也具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?］，但作為與推薦藥物半合成四環(huán)素(多西環(huán)素)具有相似抗非典型病原體活性的阿奇霉素，卻沒有治療急性盆腔炎的臨床對(duì)照研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，療程為14 d的抗生素藥物治療，希舒美、多西環(huán)素治療均具有可靠療效，兩藥療效無(wú)明顯差異。希舒美治療組在d7治愈率較高，可能表明其療程較短。在14 d的療程中，希舒美治療組有4例治療失敗，均需要根據(jù)體外藥敏調(diào)整更高級(jí)別抗生素治療;多西環(huán)素治療組有2例治療失敗，其中1例調(diào)整藥物，另外1例診斷傳染性結(jié)核病轉(zhuǎn)院治療。所有衣原體、支原體d0陽(yáng)性患者均在d14復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種藥物對(duì)沙眼衣原體、解脲支原體和人型支原體都有良好的微生物清除率，因病例數(shù)少而未進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。臨床治療PID時(shí)，患者的依從性問(wèn)題至關(guān)重要，實(shí)踐表明，希舒美d1～14100 mg的 2次頓服方式比多西環(huán)素100 mg 2次/d口服d1～14的治療方式更受患者歡迎?？诜⑵婷顾夭涣挤磻?yīng)僅表現(xiàn)為輕度的胃腸道癥狀［10］，患者耐受性較好。本研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素治療組的患者依從性較好，失訪率為20.4%，而多西環(huán)素治療的患者有近50例(占47.2%)未達(dá)規(guī)范療程。可見患者的依從性在盆腔炎的治療中非常重要，那些依從性不佳、治療不規(guī)范的患者，更易引發(fā)PID相關(guān)的遠(yuǎn)期后遺癥。

綜上所述，阿奇霉素(希舒美)與多西環(huán)素在治療急性盆腔炎方面均有可靠的臨床療效和非典型病原體清除率，但口服希舒美治療PID更為簡(jiǎn)便，療程更短，并且在患者依從性方面均優(yōu)于多西環(huán)素，便于實(shí)現(xiàn)PID患者的規(guī)范化治療，進(jìn)而減少可能因?yàn)橹委煵粡氐邹D(zhuǎn)為慢性的幾率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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