劉曉，趙秋利，李金秀，吳燕妮

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院 心外科）

高血壓是我國(guó)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制的疾病。2010年最新的高血壓防治指南中指出每10個(gè)中國(guó)人中就有2個(gè)高血壓患者［1］。高血壓是生活方式疾病，如果在日常生活中患者能正確地對(duì)血壓進(jìn)行有效的自我管理，可減緩高血壓的發(fā)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，客觀有效地評(píng)估患者的自我管理水平對(duì)于控制高血壓有著重要作用。本研究旨在分析高血壓患者的自我管理水平，探討其影響因素，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康教育以及干預(yù)提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2011年3－8月采用目的分層抽樣選取哈爾濱市和漯河市810名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)樣本含量構(gòu)成的原則［2］，樣本量為條目數(shù)的10～20倍，本研究預(yù)計(jì)樣本量為660份，排除無(wú)效問(wèn)卷，增加至800份。兩地區(qū)各選取400例患者。按中年人與老年人比例1∶1進(jìn)行抽樣調(diào)查。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：自愿參加本研究，符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)者［3］；意識(shí)清楚，具有基本閱讀和書寫能力。

1.2 調(diào)查工具 （1）一般資料，包括性別、年齡、民族、家庭所在地、文化程度、家庭人均月收入、居住情況、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式、患病年限、吸煙飲酒情況、合并癥與并發(fā)癥等；（2）高血壓患者自我管理行為測(cè)評(píng)工具（hypertension patients of self－management behavior rating scale，HPSMBRS），該量表為自行開(kāi)發(fā)，共6維度（用藥管理、病情監(jiān)測(cè)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息管理和情緒管理）33個(gè)條目構(gòu)成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，根據(jù)“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別計(jì)1、2、3、4、5分；得分范圍33～165分，得分越高說(shuō)明高血壓患者自我管理行為水平越高。將原始分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)化得分＝因子人均值÷各條目滿分?jǐn)?shù)×100。量表的Cronbachα系數(shù)為0.914；內(nèi)容效度0.91。驗(yàn)證性因子分析擬合指數(shù)為卡方自由度比值（χ2／df）為1.718，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）為0.042，比較適配度指數(shù)（CFI）為0.956，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）為0.902，

1.3 調(diào)查方法 問(wèn)卷由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放，發(fā)放前向研究對(duì)象解釋本研究的目的和意義，取得其同意和配合。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，避免誘導(dǎo)性話語(yǔ)；對(duì)于視力不好者采取逐條閱讀的方式，回收后逐一對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行核查，重新編號(hào)。大樣本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷810份，回收798份，有效問(wèn)卷790份，有效回收率為97.63%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，以保證資料的正確性和完整性，之后導(dǎo)入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析及多元線性回歸分析。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者自我管理的總體水平 血壓患者自我管理行為總體水平為（118.34±15.66）分，其標(biāo)準(zhǔn)化得分為71.72，因子水平標(biāo)準(zhǔn)化得分范圍（52.65～81.08）。按標(biāo)準(zhǔn)化得分由低到高的順序依次為：病情監(jiān)測(cè)、用藥管理、情緒管理、運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、工作與休息管理。

2.2 影響高血壓患者自我管理水平的單因素分析結(jié)果表明，年齡、職業(yè)、家庭所在地、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、高血壓程度、患病年限、吸煙狀況、飲酒狀況以及合并癥或并發(fā)癥這12項(xiàng)組別的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響高血壓患者自我管理水平的多元線性回歸分析 以HPSMBRS總分為因變量，根據(jù)單因素分析的結(jié)果，以年齡、家庭所在地、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、高血壓程度、患病年限、吸煙狀況、飲酒狀況、合并癥或并發(fā)癥12個(gè)變量為自變量。結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸模型的變量有年齡、職業(yè)、家庭所在地、文化程度、家庭月收入、患病年限和高血壓程度7個(gè)變量（表2），R2＝0.242（P＜0.001），即可解釋因變量的24.2%。

表1 高血壓患者自我管理總體水平及其單因素分析結(jié)果

表2 高血壓患者自我管理水平的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 高血壓患者自我管理行為的總體水平

3.1.1 高血壓患者自我管理總體水平為中等 本研究結(jié)果顯示被調(diào)查群體高血壓患者自我管理行為呈中等水平，這比羅學(xué)琴等［4］的中國(guó)南部東莞市3個(gè)社區(qū)的高血壓患者自我管理的水平相對(duì)要高。隨著信息科技的發(fā)展、生活水平的提高，人們更加關(guān)注健康，對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)也逐漸加深，對(duì)其相關(guān)影響因素也有所了解并加以防范［5］。另一方面，政府對(duì)高血壓等慢性病也越來(lái)越重視，每五年一次全國(guó)普查和分析國(guó)內(nèi)人群的高血壓流行趨勢(shì)并對(duì)其進(jìn)行用藥和生活方式全面的指南，并于2009年制定了基層人群的高血壓防治指南，加之社區(qū)高血壓患者管理以及健康教育和干預(yù)工作的開(kāi)展，高血壓的了解率、就醫(yī)率和控制率逐年增加［6］。

3.1.2 病情監(jiān)測(cè)和用藥管理兩因子得分較低 （1）“病情監(jiān)測(cè)”這一維度的自我管理水平欠佳。多位學(xué)者［7－10］都報(bào)道，能養(yǎng)成自發(fā)和經(jīng)常測(cè)量血壓習(xí)慣的高血壓患者僅占1／3左右；其原因可能是高血壓病情隱匿，進(jìn)展緩慢，患病很長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)明顯不適或并發(fā)癥，因此患病初期患者并沒(méi)有引起其足夠的重視，并未進(jìn)行定時(shí)測(cè)血壓、定期復(fù)診等監(jiān)測(cè)。（2）“用藥管理”這一維度自我管理水平較差：任麗芬等［13］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者服藥依從率僅41%；黃映華等［14］報(bào)道，高血壓患者服藥依從性為48.24%。患者在癥狀緩解時(shí)不服藥或不按時(shí)服藥，這與對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，不了解無(wú)癥狀期高血壓的危害，錯(cuò)誤地認(rèn)為血壓正常時(shí)就停藥，藥物與血壓的作用機(jī)制不清楚，或因記憶力差忘記服藥等有關(guān)［12］。高血壓是社區(qū)主要慢性病之一，雖然政府及衛(wèi)生部門對(duì)高血壓給予高度的重視，并制定了相關(guān)政策進(jìn)行管理，但仍需要醫(yī)護(hù)人員的努力，進(jìn)一步擴(kuò)大高血壓相關(guān)知識(shí)的宣傳力度，開(kāi)展社區(qū)高血壓干預(yù)小組，重點(diǎn)干預(yù)其用藥管理和病情監(jiān)測(cè)。鼓勵(lì)高血壓患者定期測(cè)量血壓，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓的變化，這對(duì)于及早治療、控制病情發(fā)展有重要作用。鼓勵(lì)“家庭自測(cè)血壓”，協(xié)助制訂家庭測(cè)量血壓記錄表，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓并做好記錄。按不同高血壓程度定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物，維持血壓在穩(wěn)定狀態(tài)。

3.2 高血壓患者自我管理水平的影響因素

3.2.1 年齡 有研究［15］表明，老年人的自我管理水平比中年人要好。本研究對(duì)各因子得分?jǐn)?shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，60歲以上的患者在6個(gè)因子水平上得分較60歲以下的患者要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年人相對(duì)中年人來(lái)說(shuō)，退休在家，幾乎沒(méi)有工作壓力，自由時(shí)間較多，能夠合理安排時(shí)間，把精力放在自己的疾病上［16］。調(diào)查中了解到60歲以上人群中很多每天堅(jiān)持散步、打太極等有氧運(yùn)動(dòng)；老年人經(jīng)歷豐富，看淡世間事，不會(huì)過(guò)分大喜大悲，會(huì)較冷靜客觀地處理事情［15］。社區(qū)的衛(wèi)生工作者應(yīng)關(guān)注60歲以下人群的血壓控制情況，加強(qiáng)對(duì)其自我管理的教育，讓其對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，幫助其樹(shù)立正確的健康信念，促進(jìn)高血壓的有效控制。

3.2.2 居住地 本研究表明，城市高血壓患者自我管理水平高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但在用藥管理、病情監(jiān)測(cè)和飲食管理方面沒(méi)有差異。這說(shuō)明在用藥和病情監(jiān)測(cè)上，人們普遍不重視，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥和監(jiān)測(cè)血壓及病情變化的重要性。在運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息管理和情緒管理方面城市高血壓患者自我管理水平高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者，王爽、吳顯儒等［17－18］的研究也支持這一點(diǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)77.6%的患者常以日常生活起居代替運(yùn)動(dòng)，不注重合理安排工作與休息時(shí)間；蔣華等［19－20］發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中焦慮、恐懼者占19.4%；悲觀、抑郁者占14.4%；激動(dòng)、易怒者占32.58%；大部分人不懂得控制情緒的重要性，或沒(méi)有良好的情緒認(rèn)知技巧。因此，選擇適合患者文化、經(jīng)濟(jì)狀況的健康教育途徑，實(shí)施以社區(qū)健康教育為基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)鍛煉、調(diào)整工作與休息和心理干預(yù)為重點(diǎn)的社區(qū)綜合護(hù)理干預(yù)，已刻不容緩。

3.2.3 文化程度 研究顯示，文化程度越高的患者，特別是在飲食和情緒管理方面，自我管理水平越好。文化程度高的患者接收信息的途徑較多，對(duì)所接收到的信息能做出較為正確的理解，在身體不適、情緒低落時(shí)也會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施［21］。針對(duì)文化程度較低的患者，運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒?，向患者講解高血壓的發(fā)病原因與誘因、癥狀和長(zhǎng)期治療的重要性，讓其了解高血壓的任其發(fā)展后果，并向其采取多種宣教方法，提供定期健康教育。

3.2.4 病程 總體上看，病程越長(zhǎng)，其自我管理水平越好。但本研究的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)是病程在10～20年與超過(guò)20年的患者，自我管理水平并沒(méi)有差別。這說(shuō)明10年是一個(gè)拐點(diǎn)?；疾r(shí)間越長(zhǎng)，就診次數(shù)較多，患者越熟悉和了解自己的病情，接受醫(yī)務(wù)人員的健康教育的機(jī)會(huì)較多，獲取的醫(yī)療知識(shí)也相對(duì)較多，對(duì)自身所患疾病越了解；病程大于10年的患者自我管理的習(xí)慣不會(huì)發(fā)生較大的變化，即使并發(fā)癥與合并癥較多，癥狀重，也會(huì)按以往的習(xí)慣進(jìn)行管理；因此，本研究提示高血壓患者患病前10年建立的自我管理習(xí)慣模式比較重要，可為以后的健康教育或干預(yù)模式提供指導(dǎo)。

3.2.5 家庭人均月收入 在用藥管理和病情監(jiān)測(cè)兩個(gè)因子上，家庭人均月收入越低，自我管理水平越差。這可能與低收入患者（＜1500元／月）出于經(jīng)濟(jì)原因的考慮，當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，寧愿忽視或轉(zhuǎn)移不適的感覺(jué)，以減少就診的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。相反，經(jīng)濟(jì)狀況比較好的患者一般會(huì)優(yōu)先選擇效果好的藥物以減輕不適，并監(jiān)測(cè)血壓，如果血壓控制不佳，則再會(huì)要求家人送醫(yī)院；另外，在工作與休息管理和情緒管理兩個(gè)因子方面，低收入者的自我健康管理得分高于高收入者，這可能與低收入者的工作壓力小，職業(yè)緊張度小有關(guān)，但低收入者也要為生計(jì)奔波，也存在一定的壓力，具體原因有待進(jìn)一步探究。

3.2.6 高血壓程度 高血壓程度越重的患者，其自我管理各因子水平及總分上得分越高。當(dāng)血壓高于180mmHg（三級(jí)高血壓）時(shí)，大部分患者才會(huì)有頭暈、難受、無(wú)食欲等感覺(jué)［3］。這也說(shuō)明高血壓在輕度和中度時(shí)，出現(xiàn)的癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)重度高血壓時(shí)，癥狀明顯，因此也就引起患者的注意，主動(dòng)采取就醫(yī)，堅(jiān)持服藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理調(diào)整工作與休息、控制情緒等措施進(jìn)行管理。而程度較輕的患者無(wú)特別明顯不適感，甚至無(wú)任何癥狀，往往引起患者的忽視。所以，加大高血壓初期患病的臨床表現(xiàn)與癥狀，定時(shí)測(cè)量血壓，對(duì)提高高血壓患者的自我管理水平有重要作用。

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