彭 斌，雷山川，龔 宇（.重慶市第十三人民醫(yī)院皮膚性病科 400053；2.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院皮膚性病科 40260）

隨著國內(nèi)人口老齡化速度的加速，性傳播疾?。⊿TD）也有向老年人群蔓延的趨勢。STD混合感染使患者的臨床癥狀和體征變得錯綜復雜，給臨床的診斷和治療帶來極大困難［1］。近年來有關STD混合感染的報道較多，但關于老年STD混合感染鮮見報道。本文對4年來在本院（原重慶鐵路醫(yī)院）皮膚及男性科門診首診就診的老年男性STD混合感染者進行了病原體檢測、問診查體、綜合治療及睪酮水平檢測等方面研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009～2012年在本院皮膚及男性科門診確診（診斷符合衛(wèi)生部《性病診斷標準和治療方案》標準）的432例老年（≥60歲）男性STD患者，進行6種病原體檢測，檢測到混合感染48例，以這48例作為調(diào)查研究對象。

1.2 方法

1.2.1 標本采集及檢測方法

1.2.1.1 標本采集 用滅菌用細小棉拭子緩慢伸入尿道內(nèi)約2cm處，停留片刻，輕輕捻轉(zhuǎn)取柱狀上皮細胞，進行沙眼衣原體（CT）抗體檢測和淋病奈瑟菌（NG）的培養(yǎng)；抽靜脈血進行梅毒螺旋體（TP）及人類免疫缺陷病毒（HIV）血清抗體檢測；用手術刀直接切除疣體小部分，送病理活檢以發(fā)現(xiàn)典型的棘細胞空泡化，或用棉拭子蘸5%醋酸溶液涂于小疣體及附近的皮膚黏膜上，過1min左右即可見到人類乳頭瘤病毒（HPV）感染部位變白，兩種方法結(jié)合皮損外觀及性接觸史均可提示有HPV；從潰瘍底部或邊緣取材，作革蘭染色，進行杜克雷嗜血桿菌（HD）的直接涂片鏡檢（因敏感性和特異性不夠，需送檢重慶市疾病預防控制中心作培養(yǎng)確定）。

1.2.1.2 檢測方法 CT采用免疫層析法檢測其特有的特異性脂多糖抗原，試劑盒購自VEDA LAB（法國）公司；NG采用沙氏培養(yǎng)基和巧克力培養(yǎng)基進行培養(yǎng)和鑒定；TP采用梅毒快速血漿反應素試驗，試劑盒購自蘭州生物制品研究所；TP明膠凝膠試驗試劑盒購自日本富士公司；HIV－1／HIV－2抗體采有酶聯(lián)免疫法進行初篩，再經(jīng)重慶市疾病預防控制中心采用免疫印跡法進行確診，試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司；HPV根據(jù)醋酸白試驗和病理學檢測結(jié)合病史及體檢；疑似HD采用從潰瘍底部取材，作革蘭染色。生殖器皰疹病毒（GH－HSV）檢測采用酶聯(lián)免疫法，但因其確診的權威性在重慶市醫(yī)學界受到質(zhì)疑，故不入組。

1.2.2 基線及臨床資料獲取方法 依據(jù)重慶市疾病預防控制中心分發(fā)的《中華人民共和國傳染病報告卡》和《性病艾滋病檢測咨詢個案登記表》，設計老年STD流行病學及臨床調(diào)查表，以此對混合感染者進行問診和查體，以獲取年齡、婚姻、文化程度、高危性行為史（包括多性伴及避孕套使用）、首診、混合感染發(fā)生率及主要首診癥狀等基線及臨床資料。

1.2.3 治療 根據(jù)每例患者的具體情況，采用不同的綜合治療方案，囑患者均在治療完成后的1、2、3個月隨訪以判斷預后。

1.2.4 睪酮水平檢測 在48例患者中隨機挑選40例自愿者作觀察組，另隨機選取38例健康自愿老年（≥60歲）男性作對照組，觀察組年齡中位數(shù)為63.5歲，對照組為64.4歲，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均簽署知情同意書，并抽血作血清睪酮水平檢測，采用放射免疫分析法，試劑盒為第1代ARCHITECT睪酮水平檢測試劑盒，操作按說明書要求進行。檢測對象均于晨8：00～9：00取肘靜脈血5mL，離心后分離血清，置－20℃的冰箱保存。兩組血清睪酮數(shù)據(jù)的統(tǒng)計用表示，組間差異采用t檢驗分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原體檢測結(jié)果 432例老年男性STD患者，48例為混合感染，占11.1%。老年男性STD混合感染檢測到6種病原體：CT、NG、TP、HIV、HPV及HD，有10種組合模式，以CT＋HPV和NG＋HPV混合感染最為常見，分別占27.1%和20.8%。60～＜65歲組32例、65～＜70歲組11例、≥70歲組5例。見表1。

2.2 基線資料 48例STD混合感染患者的婚姻狀況：在婚28例、離異13例、喪偶7例；文化程度：小學7例、中學36例、中學以上5例；高危性行為：婚外性接觸33例、非婚同居11例、再婚4例；多性伴：固定3例、移動25例、固定加移動3例；使用避孕套2例。可見STD混合感染者以文化程度低、有婚外性行為、移動多性伴多、使用避孕套少者為多。48例混合感染中，33例首診于本院，占68.75%；15例首診于外院，31.25%因治療不規(guī)范導致療效不佳而來本院診治。

表1 48例STD混合感染模式及年齡分布［n（%）］

2.3 混合感染發(fā)生率及首診癥候群 首診癥候群：陰部疣狀物加尿路癥狀28例（58.3%）；陰部丘疹破潰加尿路癥狀6例（12.5%）；陰部疣狀物加陰部丘疹破潰加尿路癥狀、陰部贅生物加陰部丘疹破潰、單純尿路癥狀、手掌及足底部鱗屑性紅斑加尿路癥狀各2例；陰部疣狀物加陰部丘疹破潰加尿路癥狀加發(fā)熱、發(fā)熱加全身鱗屑性紅斑、外周淋巴結(jié)腫大加全身紅斑、陰部丘疹破潰加腹股溝淋巴結(jié)腫大、玫瑰糖疹加尿路癥狀、肛門扁平濕疣加尿路癥狀各1例。

2.4 治療結(jié)果 48例患者按衛(wèi)生部頒布的《性病診斷標準和治療方案》綜合治療，治療后1個月治愈者6例、2個月治愈者7例、3個月治愈者11例，合計治愈24例，治愈率僅為50.0%。2.5 觀察組和對照組血清睪酮檢測結(jié)果 40例觀察組患者為（14.7±5.8）nmol／L，38例對照組患者為（10.3±5.6）nmol／L，觀察組患者血清睪酮水平高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.41，P＜0.05）。

3 討 論

本研究顯示，432例老年男性STD患者檢測病原體，48例為混合感染，占11.11%?；旌细腥菊哂?0種模式，以二重感染（36例，75.0%）為主，病原體以CT加HPV的混合感染為主，各組合中以HPV、CT和TP為混合感染的優(yōu)勢病原體，提示老年人群已不是STD混合感染的盲區(qū)?；旌细腥灸挲g主要集中在60～70歲年齡段，與國內(nèi)老年STD非混合感染的文獻報道一致［2］。老年STD混合感染患者的首診癥候群以陰部疣狀物加尿路癥狀（28例，58.33%）為首，其次為陰部丘疹破潰加尿路癥狀（6例，12.5%），而國內(nèi)尚無相關報道。故臨床醫(yī)生首診60～70歲的老年尤其是男性患者時，首診遇有上述癥候群時，應注意進行全面STD的病原體檢測，以明確診斷，防止漏診和誤診。

研究還顯示，混合感染者的傳播途徑以婚外性接觸為主，占68.75%，與國內(nèi)關于老年STD主要傳播途徑的文獻報道一致［3］。值得注意的是，隨著時間的推移，48例混合感染中最終出現(xiàn)了最新的組合，即2例HIV＋TP和1例TP＋疑似HD，3例均為通過婚外性接觸傳播。HIV＋TP的出現(xiàn)使老年STD混合感染的臨床表現(xiàn)更復雜，診斷和治療也更困難，同時也說明老年人群（至少在本地）已不是HIV流行的人群盲區(qū)，近年來上海［4］、湘西［5］及國外［6］關于艾滋病的最新調(diào)查資料也顯示艾滋病正向老年人群蔓延，并且以性接觸傳播為主；而疑似HD的出現(xiàn)，則提示更新型、更復雜的STD在老年人群中或許也已悄然而至。

國內(nèi)對STD混合感染采用3種治療方法，即順序療法、聯(lián)合療法和綜合療法，其中僅綜合療法最優(yōu)，具有療程短、療效高（1個月治愈率90%）的特點［7］。本文采用最優(yōu)的綜合療法對48例（1例失訪，僅完成部分療程）患者進行了治療，觀察1～3個月，結(jié)果1、2、3個月治愈率分別為12.50%、14.58%、22.92%，總體治愈率50.00%，說明老年STD具有療程長、療效低的特點。這是因為多病原體的多重感染遠較非混合感染中的單一病原體單重感染更具復雜性和危害性，另外老年人群隨著年齡增大，細胞及體液免疫功能逐漸下降，進一步增加了治療難度；31.25%患者首診在外院，后因治療不規(guī)范來本院，提示療程長、療效低也是混合感染發(fā)生的主要原因之一。老年STD混合感染復雜難治的特點也提示早發(fā)現(xiàn)、早治療以及從源頭上預防該病的重要性和緊迫性。

睪酮作為一種主要的男性激素，在維持男性性欲和性功能方面起著重要的作用。本文采用的血清睪酮檢測結(jié)果顯示：觀察組較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.41，P＜0.05），說明老年人仍具有易被常人忽略的性欲及性生活能力。國內(nèi)調(diào)查也顯示，50～70歲的男性中有75%仍有性生活，到80歲后才相對減少［8］，并且老年人存在著正常的性需求，若長期得不到滿足，極易成為特殊不正當行業(yè)的目標［9］。本次調(diào)查人群中以鐵路系統(tǒng)的離退休人員居多，文化程度相對偏低，根據(jù)血清睪酮檢測水平來看，絕大部分老年男性都有相對一般老年男性較強的性欲及性交能力，當其遭遇喪偶、離異或性不和諧等而導致自身性需求無法滿足，或性生活質(zhì)量下降時，就會主動外求于女性性服務工作者（婚外性接觸率高達68.75%），女性性服務工作者STD感染率高于普通人群，是重要的傳染來源；而老年男性婚外性行為時普遍缺乏安全措施（避孕套使用率僅為4.17%），外加多性伴人群的出現(xiàn)，故較一般人群更容易感染上STD以及更為復雜難治的混合感染。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有多性伴者達到調(diào)查者總數(shù)的64.58%，全部在60～70歲年齡段。隨著性伴數(shù)增多，患者與STD感染者接觸的機會增加，性伴數(shù)增多常伴隨性生活頻率的增加，使患者感染STD的風險性隨之增高［1］；此外深圳的胡宇峰［10］通過數(shù)學模型模擬發(fā)現(xiàn)，多性伴人群隨著時間推移可占到STD全感染人群的主要部分，故60～70歲的多性伴老年群體是重點防治的對象。

較高的血清睪酮水平和婚外性接觸率、多性伴以及較低的避孕套使用率，導致了老年STD及混合感染發(fā)生的必然性、長期性和復雜性。針對老年人群，尤其是60～70歲的喪偶離異者及性生活不滿意者，除繼續(xù)加強STD宣教與防治外，更應關心其性需求，引導其正確的性行為（包括提倡避孕套的使用），特別是鼓勵老年喪偶離異者再婚，促進老年夫妻的性和諧，提高其性生活質(zhì)量，這對于從源頭上控制和降低STD及其混合感染在老年人群中的流行具有重要意義；另外還應繼續(xù)追蹤、篩查多性伴人群，把性伴通知作為預防STD的一項重要公共衛(wèi)生措施［11］；同時繼續(xù)加強女性性服務工作者的干預和篩查，這也是被廣泛證實的STD有效防治措施［12］。

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