白偉利 劉良敏 孟玉霞 謝衛(wèi)征 李海洋 馬大偉 張樹青 崔振修

河南安陽市第六人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科 安陽 455000

急性缺血性腦卒中其高致殘率和致死率嚴(yán)重威脅著人類健康。分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWI）又稱邊緣帶梗死，患病率約占全部腦梗死的10%［1］。典型發(fā)作者發(fā)生于顱內(nèi)、外大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，受累血管區(qū)域系低灌注、動脈到動脈栓塞、微栓子清除障礙等發(fā)病機制導(dǎo)致，處理不當(dāng)可導(dǎo)致進展為大面積腦梗死，嚴(yán)重致殘或致死。采用頭顱MRI－DWI＋MRA聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）動態(tài)監(jiān)測微栓子信號篩選分水嶺區(qū)腦梗死、不穩(wěn)定斑塊及動脈到動脈栓塞的高?；颊撸⒃u估高?；颊叩哪X卒中風(fēng)險，探討治療分水嶺型腦梗死有效措施。

1 臨床資料

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)（1）入選患者均為急性起病，經(jīng)頭顱CT排除腦出血，行頭顱 MRI－DWI＋MRA檢查，DWI提示分水嶺區(qū)點片狀多發(fā)性梗死灶，MRA提示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，頸部血管彩超提示頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段動脈嚴(yán)重狹窄及閉塞，TCD監(jiān)測微栓子信號提示不穩(wěn)定斑塊及動脈到動脈栓塞。（2）CWI的分型根據(jù)腦內(nèi)血液分布特點，腦分水嶺梗死分為［2］：①皮質(zhì)前型：大腦前動脈（ACA）與大腦中動脈（MCA）皮質(zhì)支之間的分水嶺區(qū)，位于額頂葉，呈帶狀或楔形，尖端朝向側(cè)腦室，底朝向皮質(zhì)軟腦膜面；②皮質(zhì)后型：大腦后動脈（PCA）與大腦中動脈（MCA）皮質(zhì)支之間的分水嶺區(qū)，常位于頂枕交接區(qū)，梗死灶也呈楔形，尖端朝向腦室；③皮質(zhì)上型：為ACA／MCA／PCA皮層支之間的分水嶺區(qū)，位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉，枕葉上部；④皮質(zhì)下前型：ACA皮層支與回返支、MCA皮層支與豆紋動脈或脈絡(luò)膜前動脈之間的分水嶺區(qū)，梗死灶主要位于側(cè)腦室前角外側(cè)，呈條索狀；⑤皮質(zhì)下上型：脈絡(luò)膜動脈與MCA之間的分水嶺區(qū)，位于側(cè)腦室旁，沿尾狀核體外側(cè)呈條索狀前后走行；⑥皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動脈與島葉動脈之間的分水嶺，位于殼核外側(cè)和腦島之間。另外少見的為在后循環(huán)系統(tǒng)中小腦型腦分水嶺梗死和腦干的分水嶺梗死。

1.2一般資料120例分水嶺腦梗死患者均為我科2010－09—2012－09住院患者，采用隨機表方式分為治療組與對照組。治療組60例，男35例，女25例；年齡39～78歲，平均63.9歲；均為單側(cè)病灶，共224個分水嶺灶，均為幕上病灶，其中皮質(zhì)前型19例，皮質(zhì)后型27例，皮質(zhì)上型3例，皮質(zhì)下前型1例，皮質(zhì)下上型10例。對照組60例，男37例，女23例；年齡38～79歲，平均64.1歲；均為單側(cè)病灶，共218個分水嶺灶，均為幕上病灶，其中皮質(zhì)前型18例，皮質(zhì)后型29例，皮質(zhì)上型3例，皮質(zhì)下上型10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1設(shè)備及檢查、監(jiān)測方法

2.1.1 飛利浦 Achieva1.5T超高場強磁共振：可行頭顱MRI－DWI＋MRA檢查，DWI檢查可準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死［3］，尤其是位于皮層－皮層下、前、后分水嶺區(qū)、大腦中動脈的皮層支與深穿支供血內(nèi)分水嶺區(qū)散發(fā)、多發(fā)性點片狀腦梗死，提供病因?qū)W診斷及發(fā)現(xiàn)有動脈到動脈栓塞發(fā)病機制的高?；颊撸籑RA可提供頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈嚴(yán)重狹窄及閉塞情況，為腦梗死提供病因?qū)W診斷。

2.1.2 TCD動態(tài)微栓子監(jiān)測：TCD檢測儀為德國EME TC 2000型，用sound track 2.3版本軟件行微栓子監(jiān)測。4 MHz、2MHz探頭分別常規(guī)檢查顱外、內(nèi)各血管，然后于病灶側(cè)的大腦中動脈（MCA）動態(tài)監(jiān)測微栓子。頸部動脈血管狹窄的患者經(jīng)頸部血管彩超證實。動態(tài)微栓子監(jiān)測方法：（1）在顳窗探及 MCA后，用固定架固定探頭，在 MCA的起始段或其狹窄的遠(yuǎn)端進行監(jiān)測；（2）監(jiān)測時間30min；（3）微栓子信號診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①短程、瞬時，持續(xù)時間不超過0.3s；②信號強度高于背景血流頻譜至少6dB，信號強度與栓子的特征有關(guān)；③在心動周期內(nèi)隨即出現(xiàn)；④頻譜呈單向性，信號位于基線以上；⑤信號出現(xiàn)同時有類似“啾啾”、“鳥鳴”聲。

2.2治療方法對照組給予控制血糖、血脂、高同型半胱氨酸等危險因素治療及拜阿司匹林抗血小板聚集，0.1g／d，靜脈輸入活血化瘀、改善腦代謝等基礎(chǔ)治療，療程2周。治療組在對照組基礎(chǔ)治療方案上，將拜阿司匹林0.1g／d改為波利維75mg／d應(yīng)用，口服阿托伐他汀鈣20mg／d，靜脈輸入小劑量尿激酶、羥乙基淀粉注射液及依達拉奉等藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程2周。人院后監(jiān)測患者血壓波動、凝血常規(guī)及全身情況。所有患者人院時均根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS、ADL評分進行功能評價，14d后再次進行評分并記錄。

2.3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，2組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

2組患者治療期間無脫失病例。治療組治療后病情進一步加重者2例，對照組病情進展者11例，均為7～10d后腦水腫高峰期出現(xiàn)。2組治療前、后NIHSS、ADL評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），對照組治療前、后NIHSS、ADL評分比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由表1、2可見，2組患者治療前后均未出現(xiàn)牙齦、皮膚黏膜等部位出血、過敏、消化道癥狀等不良反應(yīng)。

表1 2組NIHSS評分比較 （s）

表1 2組NIHSS評分比較 （s）

組別 n 治療前 治療后 P值治療組 60 12±2.0 3±1.8 ＜0.01對照組 60 13±1.0 7±1.6 ＜0.05 P 值 ＞0.05 ＜0.01

表2 2組ADL評分比較 （s）

表2 2組ADL評分比較 （s）

組別 n 治療前 治療后 P值治療組 60 56±5.0 26±3.0 ＜0.01對照組 60 57±6.0 35±4.0 ＜0.05 P 值 ＞0.05 ＜0.05

4 討論

CWI又稱邊緣帶梗死，是指相鄰的腦血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶缺血導(dǎo)致的腦梗死。根據(jù)缺血性腦卒中TOAST分型，腦分水嶺梗死的病因可歸類為大動脈病變型，多發(fā)生于顱內(nèi)、外大動脈在高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等危險因素的作用下發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄或閉塞，腦邊緣受累血管區(qū)域低灌注或動脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂，動脈到動脈栓塞，腦循環(huán)血容量降低，微栓子清除障礙等發(fā)病機制導(dǎo)致。腦組織對腦灌注壓的變化的自動調(diào)節(jié)機制表現(xiàn)為，當(dāng)平均動脈壓介于8.0～21.3kPa（60～160mmHg）時，腦血管平滑肌隨著血壓變化可相應(yīng)收縮或舒張，從而維持腦血流量的平穩(wěn)，這種調(diào)節(jié)機制稱Bayliss效應(yīng)。當(dāng)動脈狹窄程度嚴(yán)重，出現(xiàn)急性灌注壓下降時，循環(huán)血容量減少、低血壓等情況，Bayliss效應(yīng)作用失常，使局部腦血流量（rCBF）和局部腦血容量（rCBV）低于正常水平，導(dǎo)致腦組織不可逆性損傷［5］，就會發(fā)生分水嶺區(qū)腦梗死。本研究中顯示，經(jīng)頭顱MRA及頸部血管彩超（CA）證實，2組患者存在不同程度顱內(nèi)外血管狹窄或者閉塞，提示頸動脈和（或）顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、動脈粥樣硬化斑塊是腦分水嶺梗死的最重要的病理基礎(chǔ)。有研究表明［6］動脈粥樣硬化斑塊的軟斑表面粗糙不平，易脫落造成短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死，提示在頸動脈粥樣硬化斑塊形成、軟斑脫落也可能為CWI原因之一。急性腦分水嶺梗死發(fā)病機制比較復(fù)雜，可歸納為：（1）在動脈血管病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生血流動力學(xué)障礙，腦血管的自動調(diào)節(jié)機制失調(diào)，使局部腦血流量（rCBF）和局部腦血容量（rCBV）低于正常水平，導(dǎo)致腦組織不可逆性損傷；（2）血栓形成或不穩(wěn)定斑塊破裂，微栓子形成；（3）腦灌注不足，微栓子清除功能障礙，增加了腦梗死發(fā)生的危險性［7］；（4）側(cè)支循環(huán)功能障礙：腦動脈相當(dāng)程度的狹窄，腦血流動力學(xué)變化致邊緣帶區(qū)低灌注，繼發(fā)梗死或栓塞；（5）腦組織缺血后的微觀病理改變，包括自由基瀑布形成、興奮性氨基酸的毒性作用、細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載、腦細(xì)胞乳酸酸中毒等，導(dǎo)致腦細(xì)胞結(jié)果損害，細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷。

本研究采用頭顱MRI－DWI＋MRA及TCD動態(tài)監(jiān)測微栓子聯(lián)合應(yīng)用，DWI提示低灌注區(qū)病灶呈特征性帶狀或楔形、條索狀、串珠狀或斷續(xù)線狀多發(fā)、散在高信號影；MRA提示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，頸部血管彩超提示頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段動脈嚴(yán)重狹窄及閉塞，TCD監(jiān)測微栓子信號提示不穩(wěn)定斑塊及動脈到動脈栓塞?？杉皶r發(fā)現(xiàn)、評估分水嶺區(qū)及動脈－動脈栓塞的高危患者，并采取積極有效的治療措施。

腦分水嶺梗死的發(fā)病機制［8］為綜合因素所致，因此其治療原則不同于常見的腦梗死，我們根據(jù)其多重發(fā)病機制，采用多途徑聯(lián)合用藥，并取得較好療效：（1）抑制血小板聚集藥物：2010年中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了腦卒中／TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥，對高?；颊呗冗粮窭?5mg／d抗血小板聚集治療；（2）動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊及動脈－動脈栓塞是腦分水嶺梗死發(fā)病機制之一，對高?；颊卟捎脧娀☆愃幬飸?yīng)用，阿托伐他汀鈣20mg／d，以穩(wěn)定斑塊，保護血管內(nèi)膜；（3）腦細(xì)胞的保護治療：依達拉奉為腦卒中防治指南唯一指定的腦保護藥物，可清除缺血腦組織氧自由基，在腦梗死微觀病理機制方面發(fā)揮治療作用；（4）擴充血容量，提高腦灌注治療：低分子右旋糖酐或706代血漿等糾正低血壓及低血容量，增加缺血半暗帶區(qū)腦灌注血量；（5）小劑量尿激酶的使用，影響凝血因子、降低纖維蛋白原、清除微栓子等多途徑發(fā)揮作用。

總之，CWI多發(fā)生于顱內(nèi)、外大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，或動脈粥樣硬化斑塊形成的重要病理基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRIDWI＋MRA成像聯(lián)合TCD動態(tài)監(jiān)測微栓子信號，可及時準(zhǔn)確篩選分水嶺區(qū)腦梗死合并動脈到動脈栓塞的高?；颊撸徊捎眯┝磕蚣っ?、波立維、阿托伐他汀、羥乙基淀粉及依達拉奉等藥物聯(lián)合應(yīng)用多途徑治療，可有效改善患者預(yù)后，降低致殘率。

［1］Cunanan M，Trieschmann M.A classic watershed infarct［J］.Med Health R I，2001，84（4）：134－135.

［2］吳江，賈建平，崔麗英 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：169.

［3］王新，黃家星，范玉華，等 .急性缺血性卒中病因與早期彌散加權(quán)成像表現(xiàn)的關(guān)系［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38（5）：301－304.

［4］祁風(fēng)，徐恩，陸雪芬 .微栓監(jiān)測對缺血性腦血管臨床療效的評價［J］.國外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊，2003，11（3）：203－205.

［5］周俐紅，李艷麗，許江飛 .腦低灌注與腦梗死的關(guān)系分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（10）：14.

［6］董怡，華秀云 .頸動脈斑塊的超聲表現(xiàn)與神經(jīng)血管癥狀［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2002，10（2）：205－207.

［7］宋亞彬 .腦分水嶺梗死68例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（5）：52－53.

［8］方瑞樂，王擁軍 .腦分水嶺梗死的臨床特點及其發(fā)病機制研究［J］.中國卒中雜志，2006，1（4）：246－251.