徐衛(wèi)旭

河南上蔡縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 上蔡 463800

大面積腦梗死是因腦動(dòng)脈主干閉塞致供血區(qū)域腦組織缺血缺氧，并迅速轉(zhuǎn)為不可逆腦梗死而造成嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓升高、中線移位等，具有病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)。目前，內(nèi)科保守治療常無(wú)法從根本上解除嚴(yán)重的腦水腫和進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，合并腦疝的發(fā)生率15%～20%，病死率可高達(dá)76%，且幸存患者常伴有嚴(yán)重的功能不全［1］。近年來(lái)，我們采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死32例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009－06—2011－09本院收治的大面積腦梗死患者64例，男38例，女26例；年齡48～76歲。格拉斯哥評(píng)分（GCS）13～15分9例，9～12分13例，6～8分31例，8分以下11例。按治療方法隨機(jī)分為對(duì)照組和手術(shù)組各32例，對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，手術(shù)組采用大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療。2組年齡、性別、GCS評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法2組患者根據(jù)病情均給予脫水降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染及住ICU病房等規(guī)范化治療。手術(shù)組：采用氣管插管全麻，于額顳頂部行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)切口始于顴弓上、耳屏前1cm處，于耳廓向后上方至骨正中線，而后沿中線向前至額部發(fā)際內(nèi)，頂部距矢狀竇2～3cm，額部距眶上2cm，咬除并磨平蝶骨嵴，骨瓣大小12cm×14cm。充分剪開(kāi)硬腦膜，分離并切除蛛網(wǎng)膜，而后將顳肌瓣貼敷于大腦皮質(zhì)，以減張縫合修補(bǔ)硬腦膜，置皮下引流管后縫合頭皮。

1.3觀察指標(biāo)和預(yù)后評(píng)定2組分別于入院、出院時(shí)根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）和日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)，BI）進(jìn)行評(píng)分。2組治療后隨訪6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)定預(yù)后。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較見(jiàn)表2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較2組治療后生存患者NIHSS、BI評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較 ［n（%）］

2.3中線改變手術(shù)組患者中線回復(fù)（16.4±4.2）mm，對(duì)照組中線回復(fù)（12.5±2.6）mm，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

大面積腦梗死是腦組織梗死面積較大，多為大腦中動(dòng)脈主干、頸內(nèi)動(dòng)脈主干或皮層支的急性完全閉塞引起的腦梗死，以發(fā)病急、病情危重、進(jìn)展快及致殘率和病死率高等為主要特點(diǎn)?；颊叱尸F(xiàn)典型的大腦半球綜合征，臨床常表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、不同程度意識(shí)障礙、肢體和語(yǔ)言活動(dòng)障礙、患側(cè)瞳孔散大及雙眼同向凝視等癥狀，以不同程度的意識(shí)障礙最為常見(jiàn)，約占80%［2］?；颊甙l(fā)病常與以往伴糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、重癥顱腦損傷及介入治療中有創(chuàng)性操作等因素相關(guān)。以往治療以內(nèi)科為主，以改善局部供血、降低腦組織缺血、減輕腦水腫為主要目的，但因患者腦梗死面積大，腦組織廣泛缺血、缺氧及腦水腫較嚴(yán)重，單純的內(nèi)科治療只能在短時(shí)間內(nèi)起到降低顱內(nèi)壓作用，且高滲藥物對(duì)已經(jīng)發(fā)生血腦屏障破壞的區(qū)域可加重腦組織移位和腦水腫的發(fā)生，導(dǎo)致病情不斷呈進(jìn)行性加重，患者若不及時(shí)給予手術(shù)治療，很難存活［3］。

大面積腦梗死手術(shù)治療的目的是充分緩解顱內(nèi)壓，解除腫脹腦組織對(duì)腦干的壓迫，并預(yù)防機(jī)體其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率。大骨瓣減壓可為腦梗死患者水腫的腦組織提供向外膨脹的空間，從而避免腦室受壓、腦組織移位，且降低顱內(nèi)壓，解除腦疝對(duì)生命的威脅，增加了腦灌注，降低病死率。研究顯示，額顳部12cm×14cm大骨窗可獲得約79mL的顱腔容積代償增加值［4］，約占成人顱腔容積的5.5%，患者術(shù)后可使腦梗死一側(cè)顱內(nèi)壓降低，緩解顳葉溝回疝及中線回復(fù)，減輕腦干及丘腦等中線結(jié)構(gòu)壓力，減輕和緩解因顱內(nèi)壓升高而引起的一系列繼發(fā)性腦損傷，避免損害進(jìn)一步加重，達(dá)到挽救患者生命的目的。此外，大骨瓣減壓術(shù)后皮層靜脈回流通常，進(jìn)而可增加腦灌注，避免鄰近區(qū)域側(cè)支循環(huán)血管受壓，阻止缺血半暗帶區(qū)進(jìn)一步缺血缺氧，以防止更為嚴(yán)重腦水腫及梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大［5］。本文結(jié)果顯示，手術(shù)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，隨訪6個(gè)月生存患者NIHSS、BI評(píng)分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且手術(shù)組中早期手術(shù)治療病死率顯著低于擇期手術(shù)治療患者。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死患者手術(shù)成敗的關(guān)鍵，筆者結(jié)合臨床體會(huì)并參考相關(guān)文獻(xiàn)［6］采用以下手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者顱內(nèi)壓增高，雖經(jīng)內(nèi)科治療仍不能有效控制者；（2）患者大面積腦梗死處于腦疝的前期或早期；（3）肢體運(yùn)動(dòng)及意識(shí)障礙呈進(jìn)行性惡化者；（4）CT檢查可見(jiàn)大面積腦梗死和水腫，且中線結(jié)構(gòu)側(cè)移超過(guò)5mm。一些研究認(rèn)為，對(duì)大面積腦梗死患者早期行手術(shù)治療可提高患者的生存率［7］，本文結(jié)果與之相符。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于大面積腦梗死患者，在無(wú)手術(shù)禁忌證情況下，應(yīng)盡快行手術(shù)治療，且越早手術(shù)，治療效果越好。

綜上所述，大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)是治療大面積腦梗死的有效手段，在符合手術(shù)適應(yīng)證的情況下及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可降低病死率，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

［1］黃從剛，陳謙學(xué) .大面積腦梗死臨床治療研究進(jìn)展［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（4）：255－257.

［2］Dittrich R，Kloska SP，F(xiàn)ischer T，et al.Accuracy of perfusion－CT in predicting malignant middle cerebral artery brain infarction［J］.J Neurol，2008，255（6）：896－902.

［3］張雅靜，姚鑫，楊玉山，等 .大面積腦梗死的內(nèi)外科治療療效比較［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（5）：451－453.

［4］阮慶峰 .顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合去骨瓣減壓治療大面積腦梗死［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（10）：23－25.

［5］郄光峰，侯德朋，郭興濤，等 .大骨瓣減壓治療大面積腦梗死的臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（6）：369－370.

［6］程飛 .標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死27例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（16）：42－43.

［7］江楠，鄭烈輝，李作士，等 .大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在大面積腦梗死治療中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1 446－1 448.