紀蓉 蔣毅 姚世媛

在人類日常生活中，進食和吞咽是人類個體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽障礙的出現，不僅會損害健康，甚至可導致誤吸性肺炎、噎嗆致死等嚴重后果。假性球麻痹吞咽障礙是腦卒中的嚴重并發(fā)癥，部分患者可轉為慢性而遺留后遺癥。我科對吞咽障礙患者實施VitalStim電刺激儀面部肌群聯合治療及改良口腔護理，效果顯著。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月至2012年5月我科住院的假性球麻痹患者82例，所有病歷均為首次發(fā)病，且在1～2 d內入院治療;患者生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥;經顱腦MRI或CT確診，全部符合1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準［1］。其中男53例，女29例;年齡38～82歲，平均年齡(63±10)歲。腦出血27例，腦梗死39例，腔隙性腦梗死10例，混合性卒中6例。按入院順序隨機數字表法分為康復組和對照組，每組41例。2組患者一般資料具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 吞咽—攝食訓練：間接訓練，由于假性球麻痹引起的吞咽障礙主要在口腔期和咽期，因此對影響吞咽功能的相關肌群進行訓練，如口唇閉鎖、下頜開合、舌部運動、寒冷刺激等。攝食訓練即直接訓練，以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎，隨著間接訓練帶來的功能改善，以階梯式推進訓練進程。訓練過程中注意食物形態(tài)及量、內容、攝食姿勢、攝食方法等。

1.2.2 VitalStim電刺激儀常規(guī)治療：VitalStim電刺激儀輸出配置為雙通道，利用微型安全連接器絕緣，輸出波形為矩形對稱雙向方波，波寬700μs，峰值輸出電流0～25 mA。治療時間：1 h/次，2次/d。VitalStim電刺激儀常規(guī)治療方法：將電極在中線雙側垂直排列通道，最下方電極放置于甲狀上切跡上方。2次/d，每次治療時間為60 min，2周為1個療程。

1.2.3 康復組：在吞咽—攝食訓練和VitalStim電刺激儀常規(guī)治療基礎上，加做面部肌群。即每日第1次理療按照常規(guī)方法放置電極，第2次則將通道1電極放置于頦骨下方，水平排列于舌骨上方，通道2電極放置于面神經頰支位置上或面神經主干位置上。

在護理方面則采用改良口腔護理，即用溫水棉球與冰水棉球交替進行口腔護理。囑患者張開嘴，必要時用開口器。先用溫水濕潤上下唇，然后緩緩進入口腔，擦拭清洗口腔兩側面頰、上腭、下腭及舌體上下的分泌物和殘留食物，待患者適應后以冰制棉球重復上述操作，并輕壓舌體前1/3處，快速震顫數次;換作輕柔的手法在前咽弓處平穩(wěn)地做垂直方向的磨擦4～5次，再輕輕刺激軟腭、腭弓及咽后壁，至患者作出咳嗽動作或產生嘔吐動作為止。取出棉球，擦拭口唇周圍使其清潔干爽。患者空腹或餐后2 h進行，2次/d，每次10 min，2周為1個療程。

1.3 觀察指標及療效判定 (1)吞咽功能恢復情況：采用吞咽X線熒光透視檢查［2］。吞咽X線熒光檢查從4個方面表現：①吞咽啟動過度延遲;②發(fā)生與吞咽有關的吸入;③鼻咽部返流;④吞咽口咽部食物殘留。療效標準：吞咽障礙緩解為痊愈，吞咽障礙減輕50%～90%為明顯好轉，吞咽障礙減輕20%～50%為好轉，吞咽障礙減輕20%以下為無效，吞咽障礙無減輕或增加為惡化。(2)吸入性肺炎發(fā)生率：吸入性肺炎的診斷標準為有誤吸史，CT胸片可見新的浸潤影像，咳嗽，體溫超過37.6℃或呼吸困難［3］。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2個療程后患者吞咽功能恢復情況 康復組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 吞咽障礙程度評級結果 n=41，例(%)

2.2 吸入性肺炎 發(fā)生率對照組發(fā)生吸入性肺炎3例，占7.3%;康復組發(fā)生吸入性肺炎13例，占31.7%。康復組在預防吸入性肺炎方面其療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

急性腦卒中常并發(fā)有吞咽困難，其中1/3會發(fā)生誤吸，嚴重影響患者康復，增加病死率和致殘率［4］。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。其發(fā)生機制為支配吞咽肌的顱神經周圍性或中樞性(皮質延髓束)損害后，舌運動受限，軟腭麻痹，口腔內和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動乏力，通過時間顯著延長，滯留增加［5］。臨床以雙側大腦皮質或皮質腦干束損害所致的假性球麻痹較為常見。

VitalStim電刺激儀是唯一獲得美國FDA認證的、采用神經肌肉電刺激技術治療吞咽障礙的一種低頻電刺激儀。神經肌肉電刺激是通過預設的刺激程序、利用一定強度的電流來刺激吞咽部位的肌群，模擬或誘發(fā)肌肉正常的自主運動，以完成恢復或改善被刺激肌群或肌肉功能康復的目的［6］。有研究發(fā)現電刺激可使肌肉蛋白含量增加，有氧途徑的酶含量增高，毛細血管密度增大等，使受刺激的肌肉表現出明確的正向訓練系統(tǒng)［7］。筆者通過臨床觀察及相關文獻調查，發(fā)現VitalStim電刺激儀常規(guī)治療方法僅對咽期吞咽障礙者效果較好。正常吞咽過程分為三期，即口腔準備期/口腔期、咽期、食管期。假性球麻痹主要在前兩期功能障礙嚴重，常規(guī)方法不能滿足患者治療需求。本研究采用面部肌群聯合治療的方法，其電極片放置原理為：通道1刺激舌外附肌群和某些舌內附肌肉組織及舌骨上肌肉，促進咽部上抬，通道2刺激面神經，引發(fā)所有面部肌肉收縮：包括頰肌和口輪匝肌。此方法可以有效的改善口唇、面頰部、舌及軟腭等肌肉麻痹、癱瘓，促進與食物咀嚼、移送相關肌肉的協調運動。電刺激作用于相應肌肉群時，神經或神經的運動終板直接受到刺激，導致神經遞質傳遞，依次觸發(fā)肌肉收縮，促進吞咽反射的恢復，降低吸入性肺炎的發(fā)病率。

冷刺激適用于對吞咽失用、食物感覺失認、口腔期吞咽啟動延遲、口腔本體感覺降低、咽期吞咽啟動延遲的患者，上述問題在假性球麻痹患者中較為常見。咽部冷刺激增強了吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應的延遲時間，加速吞咽運動。它使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化了吞咽反射，可很好地刺激反射所必需的咽部壓力感受器和水感受器［8］。且溫冷刺激采用熱脹冷縮的原理，在溫水口腔護理之后再進行冰水刺激，可以強化冷刺激的作用，給予腦皮質一個警戒性的感知刺激，提高患者對進食、吞咽的注意力;減少口腔過多唾液分泌;有效提高口腔對食團的知覺、軟腭及咽部的敏感度，從而促發(fā)正常吞咽反射的發(fā)生，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。溫水與冷水交替刺激可以加強口腔面部肌群的按摩和運動，刺激吞咽肌群肌肉收縮，防止肌肉廢用性萎縮。患者痛苦小，無不良反應，易于接受;口腔護理無需專職康復護士，操作簡便，易于推廣。

腦卒中后吞咽困難的康復，是一個涉及多學科的嶄新領域，目前沒有一種標準的行之有效的方法，但越來越受到人們的重視。VitalStim治療是吞咽障礙的革命化治療技術，成功率遠遠高于傳統(tǒng)康復訓練。如何在使用新技術過程中完善各種出現的問題將是臨床康復工作者研究的方向。且康復醫(yī)學中的理論越來越多的溶入到護理學中，因此應加強多學科協作的管理策略，幫助腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者達到最大程度的功能恢復。

1 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29：379-381.

2 厲三明.VitalStim吞咽障礙理療儀治療腦干梗塞吞咽障礙的療效觀察.中國醫(yī)療前沿，2010，5：53.

3 程建蘇，郭炳彥.早期冷刺激在重度顱腦創(chuàng)傷后吞咽困難障礙患者中的應用研究.現代中西醫(yī)結合，2010，19：1596.

4 吳愛純，章志超.神經肌肉電刺激配合吞咽功能訓練治療卒中后吞咽功能障礙. 中國康復，2010，25：453-454.

5 Galli J，Valenza V，D’Alatri L，et al.Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia：scintigraphic assessment.Ann Otol Rhinol Laryngol，2003，112：20-28.

6 Lim KB，Lee HJ，Lim SS，et al.Neuromuscular electrical and thermaltactile stimulation for dysphagia caused by stroke：a randomized controlled trial.Rehabil Med，2009，41：174-178.

7 李靜，初秀紅，張金剛，等.電刺激治療缺血性腦卒中吞咽功能的療效探討.中國現代藥物應用，2011，5：21.

8 王擁軍，盧德宏，崔麗英，等主編.現代神經病學進展.第1版.北京：科學技術文獻出版社，2004.129-290.