張英謙 牛紅雷 李濤 楊娟 黃波 郝京霞 霍習(xí)敏

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是指由心源性以外的多種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭，由于肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，以血管通透性增加為主要臨床表現(xiàn)的肺的炎癥綜合征。它是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)最為棘手的疾病之一，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，集呼吸、循環(huán)、血液、代謝、炎癥等方面的嚴(yán)重障礙于一體，其病死率高達(dá)50% ～70%［1，2］，是目前小兒危重癥的主攻內(nèi)容。ALI病情進(jìn)展迅速，越到后期逆轉(zhuǎn)率越低，因此，進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)于改善患兒的預(yù)后至關(guān)重要。本研究以ICU內(nèi)ALI患兒為研究對(duì)象，以期通過(guò)觀察連續(xù)性血液凈化(CBP)治療過(guò)程中生命體征、臟器功能氧合狀況的變化及患兒預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，探討CBP對(duì)ALI患兒的治療效果，為ALI患兒的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年4月在我科住院治療的ALI患兒60例，包括重癥肺炎24例，膿毒癥12例，手足口病10例，麻疹6例，百草枯中毒3例、毒蕈中毒2例，溺水2例，溶血尿毒癥性綜合1例。隨機(jī)分為CBP組34例和對(duì)照組26例，2組患兒的危重癥評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)急性起病;(2)PaO2/FiO2≤300 mm Hg(不論P(yáng)EEP水平如何);(3)前后位胸片兩側(cè)浸潤(rùn)影;(4)肺動(dòng)脈楔壓≤18 mm Hg或臨床無(wú)左心房壓增高證據(jù)。

1.3 治療方法 所有患兒均進(jìn)行機(jī)械通氣，積極治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗生素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心血管支持及保護(hù)各臟器功能等。治療組同時(shí)進(jìn)行CBP治療，觀察48 h。具體方法：采用珠海弘陞HF400多功能血液凈化儀，根據(jù)不同年齡選用不同型號(hào)單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈置管建立血管通路，血流量50～100 ml/min，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，首劑50～100 U/kg，維持量5～10 U·kg-1·h-1，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，合理調(diào)整肝素用量。

1.4 臨床觀察和檢測(cè)指標(biāo) 記錄2組患兒治療前后的PaO2/FiO2、血壓、心率;血生化指標(biāo)［電解質(zhì)、凝血三項(xiàng)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血乳酸水平、肝功能、心肌酶、腎功能］;監(jiān)測(cè)各組患兒呼吸機(jī)撤離時(shí)間及病死率，綜合比較2組在治療反應(yīng)及預(yù)后之間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本生命指標(biāo)及內(nèi)環(huán)境 CBP組與對(duì)照組血壓、心率、Ka+、Na+、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)治療前后比較變化不顯著，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后內(nèi)環(huán)境及基本生命指標(biāo)比較±s

表1 2組患兒治療前后內(nèi)環(huán)境及基本生命指標(biāo)比較±s

注：凝血指標(biāo)(PT、TT、APTT) ＞60 s者，均以60計(jì)

PT(s) 18±15 15±6 18±13 17±5 APTT(s) 30±9 29±6 30±8 31±9 TT(s) 20±7 15±5 22±13 17±6 Na+(mmol/L) 131.9±3.2 134.1±0.8 131.9±3.3 131.2±5.5 Ka+(mmol/L) 3.7±0.4 3.8±0.3 3.7±0.4 3.7±0.3 CO2CP(mmol/L)20.8±3.4 22.3±2.5 20.3±3.4 23.1±1.7

2.2 臟器功能及氧合指標(biāo) 2組患兒治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮、肌酐、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)均有所改善，但對(duì)照組治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，CBP組治療后各指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患兒PaO2/FiO2治療后均有所改善，但CBP組改善明顯(P＜0.05)，對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)圖1。

2.3 炎癥指標(biāo) 2組患兒治療后腫瘤壞死因子(TNF-α)、CRP、乳酸均較前降低，對(duì)照組前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);CBP組治療后各指標(biāo)均較前明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且CBP組較對(duì)照組比較亦改善明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 2組臟器功能及氧合指標(biāo)變化比較(#指同組治療前后比較)

表2 2組患兒治療前后炎癥指標(biāo)變化±s

表2 2組患兒治療前后炎癥指標(biāo)變化±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05;與CBP組比較，#P ＜0.05

乳酸(ml/L) 18±12 6.93±5* 23±10 18±5#

2.4 預(yù)后相關(guān)指標(biāo) CBP組與對(duì)照組比較，低氧糾正時(shí)間及呼吸機(jī)撤離時(shí)間縮短，病死率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒預(yù)后相關(guān)指標(biāo)變化

3 討論

ALI是多種原因引起的、以進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的肺部繼發(fā)性損傷，是全身炎性反應(yīng)綜合征的一部分。對(duì)于ALI，目前機(jī)械通氣是重要的支持和治療手段，但并不能從根本上治療ALI。CBP作為一種新的治療措施，它的作用被越來(lái)越多的人所關(guān)注。ALI時(shí)炎性反應(yīng)的特點(diǎn)是大量中性粒細(xì)胞(PMN)的聚集和延遲凋亡，而PMN在肺部的聚集過(guò)程受到TNF-α、IL-1、IL-6等細(xì)胞因子的介導(dǎo)，引起了廣泛的炎性反應(yīng)。中性粒細(xì)胞積聚在肺部之后，增加炎性細(xì)胞因子表達(dá)，損傷上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，擴(kuò)大肺泡動(dòng)脈氧梯度和促進(jìn)間質(zhì)性肺水腫的發(fā)展［3］。ALI和ARDS不是孤立、相互分割的疾病，它們是嚴(yán)重?fù)p傷引起機(jī)體全身炎癥反應(yīng)失控過(guò)程中的不同階段，從損傷-全身炎性反應(yīng)綜合征-全身免疫炎性反應(yīng)失控-器官功能障礙-多器官功能障礙綜合征(MODS)是疾病發(fā)展的一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。ARDS作為MODS在肺部的表現(xiàn)，是MODS的組成部分之一，兩者有著相同的發(fā)病機(jī)制［4］。CBP可以非選擇性地清除循環(huán)中大量可溶性炎性介質(zhì)［5，6］，延緩全身炎性反應(yīng)的進(jìn)程，重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。本研究結(jié)果顯示，CBP治療組較常規(guī)治療組TNF-α、CRP、乳酸降低;而對(duì)心率、血壓及 Ka+、Na+、CO2CP、凝血因子(PT、TT、APTT)無(wú)明顯影響，這與以往的研究報(bào)道［7-9］結(jié)果一致，提示CBP在ALI患兒的治療中是一種安全有效的方法，可有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，緩解患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，肝、腎功能以及心肌酶經(jīng)過(guò)CBP治療后均有明顯改善。且ALI患兒經(jīng)CBP治療48 h較常規(guī)治療組氧合指標(biāo)明顯改善，低氧血癥糾正時(shí)間及呼吸機(jī)撤離時(shí)間明顯縮短。Su等［10］狗模型結(jié)果也報(bào)道，血液凈化可以減少血漿促炎細(xì)胞因子的濃度，減輕肺局部炎性反應(yīng)，降低肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的通透性，緩解肺水腫，同時(shí)增加心搏出量，降低肺動(dòng)脈壓力，改善氧合指標(biāo)。

通過(guò)本研究表明，經(jīng)過(guò)CBP治療后患兒炎癥指標(biāo)降低，肝、腎功能、心肌酶、酸堿平衡均有所改善，并可改善氧合，使呼吸機(jī)撤離時(shí)間縮短，病死率降低，同時(shí)不影響患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此CBP治療可作為ALI搶救治療中的重要手段，盡早進(jìn)行CBP治療可以改善ALI患兒的預(yù)后，降低其死亡率，安全有效。CBP有望成為除機(jī)械通氣以外用于治療ALI患兒的重要手段。

1 Stapleton RD，Wang BM，Hudson LD，et al.Causes and timing of death in patients with ARDS.Chest，2005，128：479-481.

2 邱海波.規(guī)范和提高我國(guó)急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18：705.

3 Hokee Y，John A，John K，et al.Involvement of Phosphoinositide 3-Kinases in Neutrophil Activation and the Development of Acute Lung Injury.The Journal of Immunology，2001，167：6601-6608.

4 Bone RC，Balk R，Slotman G，et al.Adult respiratory distress syndrome，sequence and importance of development of multiple organ failure.Chest，1992，101：320.

5 De Verse SA，Colardyn FA，Philippe JJ，et al.Cytokine removal during continuous hemofiltration in septicpatients.J Am Soc Nephrol，1999，10：846-853.

6 Heering P，Morgera.S，Schmiz FJ，et al.Cytokine removal and cardiovas cular hemodynamics in septic patients with continuous veno-venous hem of iltration.Intensive Care Med，1997，23：288-296.

7 葉建.CRRT對(duì)多器官功能障礙綜合征患者腫瘤壞死因子-及其受體的影響.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11：114-115.

8 李澤民，王雪花，武海燕，等.連續(xù)血液凈化治療對(duì)MODS患者呼吸及循環(huán)功能障礙改善的時(shí)效性觀察.疑難病雜志，2011，10：656-658.

9 陶靜，季大璽，龔德華，等.連續(xù)性高容量血液濾過(guò)治療合并急性呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重肺部感染.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，6：240-245.

10 Su X，Bai C，Hong Q，et al.Effect of continuous hemofiltration on hemodynamics，lung inflammation and pulmonary edema in a canine model of acute lung injury.Intensive Care Med，2003，29：2034-2042.