馬東波,田 蕊,賈要麗,張 佳,鄺紅萍,買 佳,王 靜
(鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 河南鄭州 450052)
肺部真菌感染在深部真菌感染中占據(jù)首位[1]。隨著廣譜抗生素大量使用、免疫抑制劑和糖皮質激素應用、器官移植開展及吸毒等。近年發(fā)病率有明顯的上升趨勢,已經成為越來越受到重視的感染性疾病之一。據(jù)報道,未經治療的肺部真菌感染患者的病死率達30%~80%[2]。肺部真菌感染臨床癥狀及胸部X線影像表現(xiàn)多樣,易為原發(fā)病所掩蓋,早期診斷困難,易造成誤診或漏診。為了提高對肺部真菌感染的認識,本研究回顧性調查139例肺部真菌感染患者并對其臨床特征及病原學資料進行分析。
1.1 研究對象 139例肺部真菌感染患者為鄭州大學第一附屬醫(yī)院2010年7月至2012年7月的住院患者。其中,男80 例(57.6%),女59 例(42.4%),年齡16~75歲。
1.2 診斷標準 肺部真菌感染以2006年中華內科雜志編輯委員會發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》作為依據(jù)[3]。
1.3 方法 回顧性分析患者的病史、高危因素、臨床特點、真菌類型及治療結果。
1.4 治療效果判定 痊愈:臨床癥狀完全消失,同時肺部陰影吸收。好轉:臨床癥狀減輕,但肺部陰影未吸收。無變化:臨床癥狀和肺部陰影均無明顯變化。惡化:臨床癥狀加重,肺部陰影亦增多。
2.1 癥狀與體征 139例肺部真菌感染的癥狀與體征,見表1。
表1 139例肺部真菌感染的癥狀與體征
2.2 肺部真菌感染的真菌類型 139例肺部真菌感染的真菌類型,見表2。
表2 139例真菌感染者的真菌類型
2.3 肺部真菌感染合并基礎疾病情況 139例肺部真菌感染合并基礎疾病情況,見表3。
2.4 肺部真菌感染高危因素 139例肺部真菌感染患者高危因素,見表4。
長期廣譜抗生素應用是指超過2周靜脈應用抗生素的患者,長期糖皮質激素應用是指超過2周口服或者靜脈使用相當于強的松0.5 mg/(kg·d),甚至以上計量的糖皮質激素的患者,長期免疫抑制劑應用是指靜脈化療2療程以上或者超過2周口服免疫抑制藥物的患者。白細胞降低指外周血白細胞<4×109/L持續(xù)1周以上。
表3 139例真菌感染者合并基礎疾病情況
表4 139例真菌感染者高危因素
2.5 治療結果 本組139例肺部真菌感染患者痊愈和好轉99 例(71.34%),無變化 23 例(16.53%),惡化 6例(4.52%),死亡11 例(7.91%)。
真菌的感染有多種途徑,臨床表現(xiàn)多種多樣。常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、低氧血癥以及精神癥狀等,其臨床表現(xiàn)無明顯特異性。查體可以有肺部濕羅音或干羅音,亦可出現(xiàn)胸腔積液等。在胸片或CT上,肺部真菌感染的表現(xiàn)與普通細菌性肺炎類似,也無明顯的特征性,常見于3種類型:炎性結節(jié)型、支氣管肺炎型及肺炎型,且繼發(fā)的真菌感染與肺部原發(fā)病常無法完全區(qū)分出來[4]。
在我國,白色念珠菌和曲霉菌是肺部真菌感染中最常見的病原體,其次為新隱球菌、奴卡菌、放線菌、青霉菌及毛霉菌,并且芽生菌、組織胞漿菌和孢子絲菌亦可見報道[5]。有報道肺部真菌感染中,95%的患者有基礎疾?。?]。本組研究資料中89.2%的肺部真菌感染者中有基礎疾病,呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、結締組織病和慢性腎臟病的構成比分別為48.20%、20.86%、25.9%和10.01%,其中慢性阻塞性肺疾病、白血病、肺結核和慢性腎病常見,但其它如消化系統(tǒng)疾病導致肺部真菌感染的患者相對較少。本組研究在呼吸系統(tǒng)疾病中腫瘤性疾病占有16例,在血液系統(tǒng)疾病中亦有21例,消化系統(tǒng)疾病占有2例,因此在肺部真菌感染中,腫瘤性疾病也占據(jù)著重要位置(39/139,占28%)。
近年來,肺部真菌感染的發(fā)病率有逐年上升趨勢。考慮有如下原因:①長期大量的廣譜抗生素的使用,引起了體內微生物態(tài)失衡,條件致病真菌的繁殖而導致機體發(fā)病。②各類腫瘤的化療導致了中性粒細胞的減少,甚至極度缺乏,也是真菌感染的高危因素之一。③器官移植及免疫性疾病的患者,免疫抑制劑和糖皮質激素的長期大量的使用能抑制抗體炎癥反應,導致吞噬細胞功能下降,抗體生成減少,最終引起機體免疫力的下降[7]。④在HIV感染患者和吸毒者中,念珠菌感染率高達80%~90%。⑤隨著靜脈導管的操作增多,真菌感染也日漸增加。本研究中的高危因素主要是長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑。
真菌是一種條件致病菌,且真菌感染常為繼發(fā)感染,多有導致感染的基礎病,但本組資料中有15例患者無明確原發(fā)病,且無慢性疾病病史及繼發(fā)真菌感染的病史。因此臨床上肺炎患者,使用多種抗生素治療后體溫仍不退,或退后又復升,或體溫有降,但一般情況惡化,且胸部X線片或CT片病灶依舊者,應警惕原發(fā)性肺部真菌感染的存在[8,9],留取可疑的樣本,進行真菌檢查,以明確診斷,進行針對性治療。原發(fā)性肺部真菌感染,臨床上少見,臨床誤診率較高。因此,真菌性肺炎應引起臨床醫(yī)生的高度重視。若對真菌感染患者能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷,提高真菌的檢測水平,并且進行科學、規(guī)范、合理的應用抗真菌藥物,則可降低真菌感染者的致殘率、病死率,進一步提高患者的生存質量。
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