宋偉興

近年來(lái)我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，影像學(xué)檢查對(duì)乳腺癌診斷起著舉足輕重的作用。在眾多的乳腺影像學(xué)檢查方法中，乳腺X線檢查因其對(duì)乳腺癌特別是僅表現(xiàn)為細(xì)小鈣化的導(dǎo)管原位癌具有較高的診斷準(zhǔn)確性成為乳腺疾病的首選檢查方法，而臨床實(shí)際工作中高質(zhì)量的乳腺X線圖像則是影像醫(yī)生正確診斷、避免漏診和誤診的前提。本文通過(guò)回顧性分析219例患者的數(shù)字化乳腺X線影像資料，旨在探討數(shù)字化乳腺X線檢查過(guò)程中的操作技巧及對(duì)圖像質(zhì)量的影響因素。

材料與方法

1.臨床資料

隨機(jī)抽取2012年10～12月數(shù)字化乳腺X線攝影的影像資料219例，均為行雙側(cè)乳腺X線檢查的女性患者，年齡28～75歲，平均47.63歲。其中包括乳腺癌保乳術(shù)合并腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后的復(fù)查患者6例，良性腫物切除術(shù)或局部切檢術(shù)后的復(fù)查患者4例，乳腺巨大腫物者5例，其余204例患者均為乳腺視診陰性。

2.設(shè)備

美國(guó)Hologic公司LORAD Selenia全數(shù)字化乳腺機(jī)，Kodak6800干式打印機(jī)。

3.檢查方法

每位患者均行雙乳頭尾位（craniocaudal，CC）和內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）攝影。攝影前常規(guī)行乳腺視觸診，以明確病變位置并根據(jù)乳腺大小選擇適當(dāng)?shù)膲浩绕鳌?/p>

4.攝片條件

均選用AUTO－TIME曝光模式，依患者的年齡、發(fā)育等情況設(shè)定合適的曝光條件。

5.評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)

本組資料參考相關(guān)文獻(xiàn)制定的乳腺X線攝影與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[1－3]，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：

CC位評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)：①乳頭位于切線位，與乳腺組織無(wú)重疊；②乳房?jī)?nèi)側(cè)組織顯示充分，同時(shí)盡可能多的包含外側(cè)組織；③壓迫適當(dāng)，使得纖維腺體組織完全分離，充分顯示腺體后脂肪組織；④無(wú)皮膚皺褶；⑤無(wú)偽影；⑥CC位與 MLO位的后乳頭線（posterior nipple line，PNL）差距在1cm內(nèi)。

MLO位評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)：①胸大肌顯示充分，其下緣能顯示到后乳頭線或以下；②乳頭無(wú)下垂，呈切線位顯示；③乳房下皺褶分散展開(kāi)，且能分辨；④壓迫適當(dāng)，使得纖維腺體組織完全分離，充分顯示腺體后脂肪組織；

6.評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)每幅圖像進(jìn)行分析，符合上述所有要求者評(píng)為Ⅰ級(jí)片，即為優(yōu)質(zhì)片；有1項(xiàng)不符合者評(píng)為Ⅱ級(jí)片，即為合格片；有兩項(xiàng)及以上不符合者評(píng)為Ⅲ級(jí)片，即為不合格片。

結(jié) 果

1.圖像質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果

219例患者的乳腺影像資料共有876幅圖像，其中Ⅰ級(jí)片（圖1）828幅，占94.52%；Ⅱ級(jí)片46幅，占5.25%。其中包括乳腺癌保乳術(shù)合并腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)查患者（圖2）的圖像7幅；乳腺巨大腫物患者的圖像10幅；良性腫物切除術(shù)或局部切檢術(shù)后復(fù)查患者的圖像2幅；Ⅲ級(jí)片2幅，占0.23%。其中包括乳腺巨大腫物患者的圖像1幅，乳腺癌保乳術(shù)合并腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)查患者的圖像1幅。

本研究中產(chǎn)生非Ⅰ級(jí)片的因素主要有皮膚皺褶（圖3、5），后乳頭線未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)（圖4），乳頭未成切線位（圖6），乳腺下皺褶未展開(kāi)（圖7）以及胸大肌顯示不充分（圖8，表1）。由于技師操作不當(dāng)造成的非Ⅰ級(jí)片占60.12%（29／48），其中包括擺位方法不規(guī)范造成的非Ⅰ級(jí)片19幅，與患者溝通不充分造成的非Ⅰ級(jí)片9幅，乳腺壓迫不充分造成的非Ⅰ級(jí)片1幅；患者自身原因造成的非Ⅰ級(jí)片占39.58%（19／48）。

表1 數(shù)字化乳腺X線攝影產(chǎn)生非Ⅰ級(jí)片的因素

2.頭尾位胸大肌顯示率

在CC位的438幅圖像中可見(jiàn)胸大肌影有68幅，顯示率為15.53%。

討 論

盡管乳腺X線檢查已經(jīng)進(jìn)入了數(shù)字化時(shí)代，但要獲得優(yōu)質(zhì)的圖像還需要精心的體位設(shè)計(jì)和擺位技巧。如果操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者重復(fù)檢查，接受額外的放射損傷，延誤診斷，更嚴(yán)重地甚至造成誤診或漏診[4]。

1.產(chǎn)生非Ⅰ級(jí)片的原因分析

本研究中非Ⅰ級(jí)片共48幅，主要因技師操作不當(dāng)和患者自身原因兩方面所致。一方面，技師操作不當(dāng)產(chǎn)生的非Ⅰ級(jí)片29幅，占60.12%，主要因擺位方法不規(guī)范、乳房壓迫不恰當(dāng)和與患者溝通不充分造成，通常表現(xiàn)為圖像中的皮膚皺褶、乳頭未成切線位、后乳頭線未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)、乳腺下皺褶未展開(kāi)和胸大肌顯示不充分。由于乳腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)，MLO位和CC位是乳腺X線攝影采用的常規(guī)體位[5]。MLO位是乳腺組織成像最多的體位，可以很好地將乳腺的外上象限及腋下組織包括在照片內(nèi)。而CC位作為與MLO位互補(bǔ)的常規(guī)體位，應(yīng)確保將MLO位中可能漏掉的乳腺內(nèi)側(cè)組織顯示出來(lái)，同時(shí)盡可能多地包含乳腺外側(cè)組織。本研究中技師擺位方法不規(guī)范產(chǎn)生的非Ⅰ級(jí)片19幅。究其原因拍攝CC位時(shí)往往只注重將被檢側(cè)乳腺盡量往外牽拉以求顯示胸大肌，對(duì)于影響圖像質(zhì)量的皺褶及乳頭是否呈切線位缺乏關(guān)注；拍攝MLO位時(shí)，一味地強(qiáng)調(diào)腋下組織及胸大肌的顯示而將攝影臺(tái)升得過(guò)高，致使乳腺下部組織丟失。或是乳腺向上向外牽拉不夠，致使加壓后乳頭下垂，乳腺下皺褶未展開(kāi)。由于該原因?qū)е碌膱D像質(zhì)量下降，可以通過(guò)技師精心的體位設(shè)計(jì)及擺位技巧大幅減少或消除。因此，攝影體位的標(biāo)準(zhǔn)化合理化對(duì)保證圖像質(zhì)量具有決定性作用。另外，實(shí)施正確的壓迫也是乳腺X線攝影中保證影像質(zhì)量的一個(gè)重要影響因素。本研究中乳腺壓迫不當(dāng)產(chǎn)生的非Ⅰ級(jí)片1幅，主要因?yàn)榕臄zMLO位時(shí)，壓迫點(diǎn)不在腺體而在胸大肌上，致使乳腺上壓力不充分，乳腺組織不能完全分離，乳腺下皺褶未展開(kāi)而出現(xiàn)“駱駝鼻子”征，影響診斷的準(zhǔn)確性[6]。乳腺壓迫不充分的影像主要表現(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)重疊、纖維及腺體組織曝光不一致以及運(yùn)動(dòng)偽影等，會(huì)給診斷帶來(lái)困難。正確的壓迫可減小乳腺厚度，降低曝光劑量，減少散射線，提高影像分辨率及照片對(duì)比度。同時(shí)適當(dāng)加壓固定乳腺，可使乳腺各解剖結(jié)構(gòu)充分分離，減少產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)模糊的概率，提高影像清晰度[7]。因此，對(duì)乳腺實(shí)施適當(dāng)?shù)貕浩瓤芍苯佑绊懗上褓|(zhì)量。其次，擺位、壓迫過(guò)程中患者良好地配合對(duì)圖像質(zhì)量也起著舉足輕重的作用[8]。本研究中技師與患者溝通不充分、患者配合不當(dāng)造成的非Ⅰ級(jí)片占9幅，主要表現(xiàn)為部分乳腺組織被遮擋、后乳頭線未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)、胸大肌顯示不充分。檢查過(guò)程中技師應(yīng)主動(dòng)與患者交談溝通，詳細(xì)說(shuō)明檢查方法及流程，告知攝片壓迫時(shí)可能帶來(lái)的疼痛與不適，消除患者的恐懼心理。同時(shí)，擺位時(shí)還需患者配合完成一些攝片動(dòng)作，如在操作中為減少盲區(qū)，患者需雙肩盡量放松；下頜部稍抬高后仰，避免頭部偽影；當(dāng)患者對(duì)側(cè)乳腺組織有遮擋時(shí)，囑其用手將對(duì)側(cè)乳腺移出投照區(qū)；擺好攝片體位后叮囑患者盡量不要移動(dòng)身體，避免產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)模糊。所以，只有與患者不斷地溝通、交流，積極爭(zhēng)取患者的配合，才能更好地完成檢查[3]。另一方面，由于患者自身原因造成的非Ⅰ級(jí)片19幅，占39.58%。主要為①乳腺癌保乳術(shù)合并腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)查患者被檢側(cè)乳腺變形、上臂無(wú)法抬起，致使腋下、胸大肌顯示不充分及產(chǎn)生皮膚皺褶；②腫物過(guò)大或牽拉皮膚者致使乳腺壓迫不充分及產(chǎn)生皮膚皺褶；③良性腫物切除術(shù)或局部切檢術(shù)后、疤痕嚴(yán)重者易產(chǎn)生皮膚皺褶；④肢體活動(dòng)障礙者如偏癱、肩周炎等，配合檢查困難；⑤乳腺的解剖結(jié)構(gòu)異常者如乳頭先天或后天凹陷等。此時(shí)，技師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，盡可能使圖像質(zhì)量滿足臨床診斷要求。本研究中的2幅Ⅲ級(jí)片，均為患者自身原因造成。一幅為CC位，因腫物過(guò)大，無(wú)法壓迫均勻，致使皮膚皺褶無(wú)法展開(kāi)，乳頭不能呈切線位；另一幅為MLO位，因保乳術(shù)后，乳腺變形，致使皮膚皺褶無(wú)法展開(kāi)，乳頭不能呈切線位。

2.檢查前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

檢查前技師要認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，常規(guī)進(jìn)行乳腺的視診和觸診，注意患者身上是否有項(xiàng)鏈、掛件、膏藥等影響攝影的異物，乳腺皮膚是否有破潰、腫脹等情況，了解是否有隆胸、腫物切除等手術(shù)史[9]，并在申請(qǐng)單上進(jìn)行標(biāo)注。文獻(xiàn)報(bào)道[10]患者應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期的變化選擇適當(dāng)?shù)臄z片時(shí)間。這是因?yàn)槿橄匐S月經(jīng)周期的變化而發(fā)生周期變化，在增生期和分泌期因雌激素分泌水平的不斷提高使乳腺呈結(jié)節(jié)樣改變，并伴有乳腺脹痛及壓痛，月經(jīng)后腺體結(jié)節(jié)樣改變可明顯縮小或消退，故檢查最佳時(shí)間是月經(jīng)來(lái)潮后1周左右。此時(shí)乳房最不敏感，可以減少患者壓迫時(shí)的疼痛，且乳腺組織處于退化復(fù)原期，結(jié)構(gòu)顯示相對(duì)清楚，利于診斷。如需月經(jīng)期做乳腺X線檢查，曝光條件kV和mAs都應(yīng)適當(dāng)增加。

3.CC位的胸大肌顯示率

CC位中胸大肌的顯示表示照片中包含有足夠的乳腺后部組織，但僅有30%～40%的患者可顯示胸大肌影[1，11]。本組研究中胸大肌的顯示率為15.53%（68／438），較文獻(xiàn)報(bào)道低。主要原因有：①患者自身的條件所限，大部分中國(guó)女性腺體較致密、韌性大，不易牽拉，故投照時(shí)胸大肌不易顯示。②技師操作不規(guī)范，未適當(dāng)牽拉乳腺組織，致使胸大肌顯示率較低。③本研究采用的全數(shù)字化乳腺機(jī)具有傾斜式壓迫板。壓迫乳腺后，壓迫板對(duì)乳腺產(chǎn)生朝向胸壁側(cè)的分力，會(huì)將部分胸壁側(cè)的乳腺組織推出，致使CC位胸大肌不易顯示。而當(dāng)CC位未見(jiàn)胸大肌時(shí)，衡量CC位包括組織數(shù)量的最好指示是PNL。通常在體位正確的情況下，CC位與MLO中的PNL長(zhǎng)度相差在1cm以內(nèi)，可以肯定CC位中已包含了足夠的乳腺后部組織[1，11]。

綜上所述，高質(zhì)量的乳腺圖像不僅取決于技師的技術(shù)操作能力，還需掌握與患者的溝通方法與技巧，實(shí)現(xiàn)體位設(shè)計(jì)最優(yōu)化，從而為影像診斷醫(yī)生提高乳腺疾病診斷的正確率、避免漏診和誤診提供保證。

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