汪 璟，魯曉杰，苗增利，王 清，陳開來

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214002）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的一種神經(jīng)外科疾病，是一種位于三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）兩種［1］。它以嚴(yán)重的面部發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。目前，認(rèn)為大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根入腦干段所造成［2］，小腦上動脈、椎動脈、小腦前下動脈、基底動脈及某些小靜脈等均可成為責(zé)任血管［3］。基于這一學(xué)說，近年來，神經(jīng)微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）已成為治療三叉神經(jīng)痛的安全、有效的手術(shù)方式［4］。然而，術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥卻影響了手術(shù)的效果，延長了患者的住院時間，MVD術(shù)后腦脊液鼻漏就是其中之一，發(fā)生率在2.17%左右［4］。本文報道了150例三叉神經(jīng)病患者，對其行 MVD術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的病例進行了分析，總結(jié)其治療和預(yù)防的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年11月共收治150例三叉神經(jīng)痛患者行 MVD，其中男72例，女78例，年齡37～89歲。150例患者均口服卡馬西平治療效果不佳或出現(xiàn)明顯藥物反應(yīng)。所有患者在術(shù)前行MRI檢查排除顱內(nèi)占位，同時采用磁共振斷層血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）評估臨近血管是否對三叉神經(jīng)進行壓迫。在此類序列圖像中，神經(jīng)和血管呈低信號，與高信號的腦脊液可獲得很高的對比度［5］。術(shù)后第1天常規(guī)行顱腦CT平掃檢查，了解術(shù)區(qū)有無出血，皮下有無積液等情況。

1.2 MVD方法 手術(shù)均采用患側(cè)發(fā)際乳突內(nèi)側(cè)弧形切口，長約3cm，磨除直徑約2cm的骨窗，充分暴露橫竇-乙狀竇交匯處，被打開的乳突氣房用骨蠟加以封填。緊鄰橫竇-乙狀竇打開硬膜，充分放出腦脊液，待腦壓下降后尋找并明確壓迫、騷擾三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，用Teflon將其與相關(guān)血管隔開。原位縫合腦膜，用自體筋膜及EC耳膠修補缺損處，分層縫合肌肉、皮膚。

2 結(jié) 果

150例三叉神經(jīng)痛患者中術(shù)后4例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，4例均在術(shù)后3d出現(xiàn)，最長1例在術(shù)后10d出現(xiàn)。4例患者均采用腰池持續(xù)引流，取半臥位，傷口行加壓包扎。其中1例在發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏后立即行原切口進入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原封堵被打開氣房之骨蠟部分松動，硬膜縫合處有腦脊液滲漏，予以乳突氣房重新骨蠟封填并修補腦膜腦脊液滲漏處，術(shù)后予以腰池持續(xù)引流。4例患者均在治療1周后腦脊液鼻漏停止，隨訪1個月無復(fù)發(fā)。

4例患者術(shù)后顱腦CT均發(fā)現(xiàn)乳突氣房氣化明顯并多個氣房被打開，見圖1。

圖1 MVD術(shù)后CT（骨窗）

3 討 論

三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為3／10萬～5／10萬［6］，MVD的目的在解除受壓的神經(jīng)不再受壓迫，雖然臨床有較多復(fù)發(fā)病例，但該法仍被認(rèn)為是目前治療三叉神經(jīng)痛最為安全、有效的治療方法［7］，并逐漸成為神經(jīng)外科醫(yī)生的首選治療方法。而在同時，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果也越來越得到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視。腦脊液鼻漏是MVD術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，并可能引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，從而產(chǎn)生嚴(yán)重后果［8］。MVD術(shù)后腦脊液鼻漏因其特殊性也被很多神經(jīng)外科醫(yī)生所認(rèn)識和重視，作者認(rèn)為導(dǎo)致出現(xiàn)腦脊液鼻漏的原因有以下幾點：（1）由于術(shù)中需盡可能暴露乙狀竇邊緣而要咬除乳突骨質(zhì)，而不可避免地打開乳突氣房，對于乳突氣化明顯的患者更加明顯；（2）因采用了微創(chuàng)顯微技術(shù)，骨窗較局限，腦膜打開面積也較小，故大多數(shù)情況下均采用原位縫合腦膜，加之在打開腦膜前進行了腦膜懸吊，故腦膜縫合張力較大，甚至出現(xiàn)腦膜撕裂，在縫合后腦脊液仍可能通過縫合腦膜處時留有的針眼或較小的硬膜撕裂處或筋膜與腦膜裂口醫(yī)用EC耳腦膠未充分粘著處滲出，Miller等［9］也得出類似結(jié)論。

對于出現(xiàn)MVD術(shù)后腦脊液鼻漏的患者作者采用了腰池持續(xù)引流，盡量采用半臥位或頭部抬高位，嚴(yán)禁填塞或沖洗鼻腔，防止逆行感染，保持大便通暢，避免用力打噴嚏、咳嗽能引起顱內(nèi)壓增高的因素［10］，傷口行加壓包扎的方法，取得了較好的效果，無一例出現(xiàn)顱內(nèi)感染。但作者仍認(rèn)為術(shù)后需密切關(guān)注患者鼻腔、耳及傷口漏液等情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時早期行腰池引流，減少腦脊液從腦膜滲出，同時予以傷口加壓包扎，促進肌肉等軟組織生長覆蓋在硬膜表面，自然封閉腦膜漏口。若腰池引流后仍未見明顯好轉(zhuǎn)的則需行手術(shù)修補。本組患者中1例行手術(shù)修補，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原封填乳突氣房處的骨蠟已松動，作者認(rèn)為骨蠟封填乳突氣房在咬除乳突骨質(zhì)時進行，之后的懸吊硬膜、沖洗術(shù)野等操作均可能使部分骨蠟松動而導(dǎo)致乳突氣房與外相通，繼而腦脊液進入氣房并通過咽鼓管而從鼻腔流出，張海等［11］也有同樣的觀點。手術(shù)予以再次封填乳突氣房后鼻漏停止。

作者認(rèn)為MVD術(shù)后腦脊液鼻漏關(guān)鍵在預(yù)防，術(shù)中修補腦膜時若原位縫合困難可取人工腦膜進行加固、密封。李寧等［12］在修補腦膜時使用人工腦膜預(yù)防腦脊液漏并取得不錯效果。本研究未采用此種方法，而是使用自體筋膜修補原位縫合腦膜不嚴(yán)密處，自體筋膜與人工腦膜相比有其自身的一些優(yōu)點：（1）自體筋膜無異物反應(yīng)，大大降低了異物源性排異反應(yīng)及顱內(nèi)感染；（2）自體筋膜質(zhì)地柔軟，順應(yīng)性、柔軟性均較好，在使用EC醫(yī)用耳腦膠時能很好地覆蓋及黏附在腦膜縫合不嚴(yán)密處從而達(dá)到一種較滿意的密閉效果。對于乳突氣房在咬除骨質(zhì)時進行第一次骨蠟封填，在腦膜修補完成，術(shù)野沖洗過后骨蠟再次封填乳突氣房，避免沖洗等操作導(dǎo)致骨蠟松動，Mrak等［4］在手術(shù)操作中也注意到了這個細(xì)節(jié)，作者在采用此種方法后未再出現(xiàn)腦脊液鼻漏。若術(shù)后出現(xiàn)了腦脊液鼻漏，早期采用腰池持續(xù)引流，取半臥位，傷口行加壓包扎，大部分患者能痊愈。

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