肖曉玲，張東華，王艷華，梅詠華，陸 敏

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中的，未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤，走失、誤吸或窒息，燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件［1］。護(hù)理不良事件發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的客觀反映數(shù)據(jù)之一，在所有醫(yī)療不良事件中，護(hù)理不良事件占40%［2］，不良事件的發(fā)生往往給病人帶來(lái)痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用［3］。因此，如何防范護(hù)理不良事件發(fā)生，保障病人安全，已成為醫(yī)院護(hù)理管理者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。新生兒作為病人群體中的一部分，由于其生理的特殊性和無(wú)行為能力，在患病住院期間的安全受更多因素的影響，風(fēng)險(xiǎn)性更高［4］，其安全管理至關(guān)重要。本研究通過對(duì)孝感市轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒病區(qū)護(hù)理不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為醫(yī)院管理者制定相關(guān)管理對(duì)策提供理論依據(jù)，以減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取孝感市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院共15所醫(yī)院的新生兒病區(qū)作為調(diào)查對(duì)象，其中三級(jí)醫(yī)院2所、二級(jí)醫(yī)院13所，綜合醫(yī)院7所、婦幼保健院6所、中醫(yī)醫(yī)院2所。

1.2 方法

1.2.1 成立調(diào)查小組 小組成員在“孝感市住院新生兒疾病譜調(diào)查研究”［5］課題團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上增加護(hù)理管理人員6人，其中從事新生兒護(hù)理管理人員2人。

1.2.2 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，問卷在咨詢有關(guān)護(hù)理管理專家及新生兒病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。問卷內(nèi)容包括兩部分。①新生兒病區(qū)護(hù)士一般資料：包括病區(qū)護(hù)士數(shù)、護(hù)士特征（性別、年齡、學(xué)歷、職稱、編制情況、婚姻狀況、工作年限等）；②護(hù)理不良事件發(fā)生情況：內(nèi)容包括本新生兒病區(qū)3年（2009年5月—2012年4月）發(fā)生的護(hù)理不良事件數(shù)、不良事件定性、類別、發(fā)生不良事件的護(hù)士特征及發(fā)生原因等。問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.872，重測(cè)信度為0.836。

1.2.3 調(diào)查方法 采取實(shí)地調(diào)查方法。調(diào)查前，對(duì)調(diào)查小組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件管理相關(guān)規(guī)定、調(diào)查方法及填表注意事項(xiàng)等。調(diào)查人員于2012年5月13日—25日深入病區(qū)，采取實(shí)地查閱資料、詢問病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士等方式進(jìn)行。每個(gè)病區(qū)發(fā)放調(diào)查問卷1份，共15份，有效回收15份。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查資料經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，將所有數(shù)據(jù)輸入 Microsoft Excel電子表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)及其校正檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)與F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒病區(qū)護(hù)士一般資料 孝感市15所醫(yī)院新生兒病區(qū)中，共有154名護(hù)士，均為女性，年齡（27.25±1.08）歲；學(xué)歷：中專1 2人 （7.7 9% ），專 科1 1 3人 （7 3.3 8% ），本 科2 9人（18.83%）；職稱：初級(jí)128人（83.12%），中級(jí)24人（15.58%），高級(jí)2人（1.30%）；工作年限：＜3年46人（29.87%），3年～5年44人（28.57%），6年～10年29人（18.83%），＞10年35人（27.73%）；婚姻狀況：未婚69人（44.81%），已婚82人（53.25%），離異3人（1.95%）；編制情況：正式編制39人（25.32%），合同編制115人（74.68%）。

2.2 不同醫(yī)院新生兒病區(qū)不良事件發(fā)生情況 2009年5月—2012年4月，孝感市新生兒病區(qū)共發(fā)生護(hù)理不良事件661起，其中三級(jí)醫(yī)院33起，二級(jí)醫(yī)院628起，兩者比較，P＜0.01；綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院分別為343起、284起、34起，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同醫(yī)院新生兒病區(qū)護(hù)理不良事件定性情況 661起不良事件中，嚴(yán)重不良事件20起，一般不良事件602起，安全隱患39起，不同等級(jí)與不同類別醫(yī)院新生兒病區(qū)其護(hù)理不良事件定性構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同醫(yī)院新生兒病區(qū)護(hù)理不良事件定性構(gòu)成比較 起（%）

2.4 護(hù)理不良事件分類情況 不良事件分類構(gòu)成中，排在前5位的依次是皮膚損傷、導(dǎo)管滑脫、臀紅、給藥錯(cuò)誤、液體外滲，分別為281起（42.51%）、120起（18.15%）、88起（13.31%）、86起（13.01%）、47起（7.11%），5類不良事件占所發(fā)生全部不良事件的94.10%，余為誤吸34起（5.14%）、燙傷3起（0.45%）、墜床2起（0.30%）。

2.5 護(hù)理不良事件發(fā)生原因（見表2）

表2 661起護(hù)理不良事件發(fā)生原因

2.6 不同特征護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生情況 不同特征護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生情況表現(xiàn)在不同年齡、不同職稱、不同工作年限與編制的護(hù)士間存在差異，低年資、初級(jí)及合同制護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生率高于高年資、中高級(jí)職稱及正式編制護(hù)士，見表3。

表3 不同特征護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 起

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生情況分析 不良事件的發(fā)生率是國(guó)際上評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。對(duì)以往的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，總結(jié)其特點(diǎn)及發(fā)生的原因，尋找改善的契機(jī)，避免今后類似事件的發(fā)生，以持續(xù)改善和提高護(hù)理質(zhì)量，是護(hù)理管理者努力的方向［6］。由表1、表2可以看出，2009年5月—2012年4月，孝感市新生兒病區(qū)共發(fā)生護(hù)理不良事件661起，其中三級(jí)醫(yī)院占33起，二級(jí)醫(yī)院628起，三級(jí)醫(yī)院少于二級(jí)醫(yī)院，分析原因可能與三級(jí)醫(yī)院安全管理綜合措施到位有關(guān)。三級(jí)醫(yī)院在制度與流程管理，儀器設(shè)備管理、急救物品藥品管理、護(hù)士技術(shù)水平、安全質(zhì)量控制等方面均優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院，從而減少了不良事件的發(fā)生率。661起不良事件中，嚴(yán)重不良事件20起，一般不良事件602起，安全隱患39起，不同等級(jí)與不同類別醫(yī)院新生兒病區(qū)其護(hù)理不良事件定性構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

從分類構(gòu)成上看，排在前5位的依次是皮膚損傷、導(dǎo)管滑脫、臀紅、給藥錯(cuò)誤、液體外滲，5類不良事件占所發(fā)生全部不良事件的94.10%，其排序與構(gòu)成比與楊莘等［7］的相關(guān)報(bào)道有所不同，可能與患兒較成人病人特征與護(hù)理工作的特點(diǎn)不同有關(guān)。新生兒皮膚嬌嫩，加之無(wú)行為自控力與語(yǔ)言訴說(shuō)能力，如果護(hù)理不當(dāng)，防范措施不到位，巡查不及時(shí)，很容易發(fā)生皮膚抓傷，導(dǎo)管拔出、臀紅等意外事件與并發(fā)癥。給藥錯(cuò)誤可發(fā)生在給藥過程中的任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士作為臨床藥品的保管者和直接使用者，風(fēng)險(xiǎn)暴露率高。盡管給藥是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)過程，但所有實(shí)際發(fā)生的給藥錯(cuò)誤都是由護(hù)士完成的，護(hù)士是整個(gè)用藥過程的最后一環(huán)，也是病人用藥安全的最后把關(guān)者，如果護(hù)士沒有最后把住關(guān)，就可能發(fā)生給藥錯(cuò)誤，此為給藥錯(cuò)誤在護(hù)理不良事件中占有較大比例的原因。給藥錯(cuò)誤除與護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)格、責(zé)任心不強(qiáng)等個(gè)人因素有關(guān)外，還與醫(yī)院醫(yī)囑錄入程序及信息管理系統(tǒng)不完善有關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前孝感市很多二級(jí)醫(yī)院還存在著靠護(hù)士手工抄寫醫(yī)囑、輸液卡等現(xiàn)象，增加了給藥的風(fēng)險(xiǎn)度。因此，建立與完善醫(yī)療工作信息管理系統(tǒng)，實(shí)行電腦打印醫(yī)囑單、輸液?jiǎn)问嵌沤^轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤的有效途徑。新生兒特別是早產(chǎn)兒和極低體重兒，經(jīng)常需要輸注滲透壓高的營(yíng)養(yǎng)藥以確保熱卡的供給，使用血管活性藥的機(jī)會(huì)也較多，再加上新生兒血管管壁薄，通透性高，輸液時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生液體外滲的情況也較多見，如果發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)，就會(huì)給患兒帶來(lái)傷害。上述不良事件分類構(gòu)成結(jié)果提示，作為護(hù)理管理者，要高度關(guān)注新生兒不良事件的發(fā)生，特別是高頻發(fā)不良事件的發(fā)生情況，積極尋找有效的改善途徑。

本調(diào)查結(jié)果顯示，不同特征護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生情況表現(xiàn)在不同年齡、不同職稱、不同工作年限與編制的護(hù)士間存在差異。低年資、初級(jí)及合同制護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生率高于高年資、中高級(jí)職稱及正式編制護(hù)士，與馬偉光等［8］的報(bào)道大體一致。從表3可看出，孝感市新生兒病區(qū)以30歲以下的低年資、初級(jí)職稱及合同編制護(hù)士居多，隨著人事制度的改革，大批“80后”“90后”的護(hù)士以合同制身份進(jìn)入臨床，成為護(hù)理隊(duì)伍的重要力量。這些年輕護(hù)士雖然精力旺盛，充滿朝氣，但該年齡段護(hù)士比例偏大在管理上存在較多問題，相比高年資、中高級(jí)職稱護(hù)士，低年資、初級(jí)職稱護(hù)士知識(shí)、?？萍寄芘c經(jīng)驗(yàn)積累都較欠缺，對(duì)患兒病情變化的預(yù)見性較差，對(duì)突發(fā)狀況的應(yīng)急能力不足，因而發(fā)生護(hù)理缺陷的幾率也較大。研究表明，合同制護(hù)士調(diào)控自身情緒的能力和識(shí)別他人的能力均低于正式編制護(hù)士，同時(shí)在搶救病人、滿足重癥病人情感需求等能力上也低于正式編制護(hù)士［9］。此亦為本調(diào)查中合同制護(hù)士不良事件發(fā)生率高于正式編制護(hù)士的主要原因。提示，護(hù)理管理者要特別關(guān)注這一特殊群體，加大對(duì)合同制護(hù)士的監(jiān)管力度，同時(shí)要合理配置護(hù)理人力，使年輕護(hù)士與資深護(hù)士在知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)方面達(dá)到互補(bǔ)［8］，以保證護(hù)理安全。

3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生原因分析 預(yù)防事故再次發(fā)生的根本方法是識(shí)別導(dǎo)致其發(fā)生的原因［10］。對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，有助于制定相應(yīng)措施以預(yù)防類似不良事件的再次發(fā)生，減少對(duì)病人的傷害。對(duì)661起護(hù)理不良事件原因分析結(jié)果顯示（見表2），排在第1位、第2位的分別是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)與業(yè)務(wù)水平及能力不足，與朱蘭堅(jiān)［11］的報(bào)道結(jié)果基本一致。護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)與操作規(guī)程，各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)不到位，工作敷衍了事，最容易導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生，如未按要求調(diào)節(jié)沐浴水溫，烤燈、暖箱、藍(lán)光箱等使用不當(dāng)導(dǎo)致燙傷；光療時(shí)眼罩脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理致眼炎；配奶時(shí)未執(zhí)行消毒隔離制度致奶液污染等。海恩法則強(qiáng)調(diào)，再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心［12］，因此，護(hù)理管理者要將提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化其責(zé)任心擺在加強(qiáng)護(hù)理安全管理工作的首位。而技術(shù)水平低，操作不熟練，經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見性差，處理突發(fā)意外情況能力不足，對(duì)藥物劑量換算有誤等都可對(duì)患兒安全構(gòu)成威脅。排在第3位的是管理因素，占19.97%，高于張美婭等［13］報(bào)道的數(shù)據(jù) ，提示孝感市新生兒護(hù)理管理水平與國(guó)內(nèi)先進(jìn)護(hù)理管理水平存在較大的差距，由此導(dǎo)致新生兒病區(qū)護(hù)理不良事件發(fā)生率較高。護(hù)理管理制度不健全、不完善，職責(zé)不明確，排班不合理、培訓(xùn)不到位，設(shè)備物資不足或管理不善，質(zhì)控監(jiān)管不嚴(yán)等因素而影響護(hù)理安全組織管理被認(rèn)為是引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛和事故的主要原因［14］，因此，用科學(xué)的工作體制彌補(bǔ)人不可避免的疏忽是保證護(hù)理安全的關(guān)鍵所在［15］。排在第4位的是護(hù)理工作負(fù)荷大，人員相對(duì)不足。新生兒科為封閉式全無(wú)陪管理，護(hù)士除要完成大量常規(guī)治療護(hù)理工作外，還要承擔(dān)患兒的一切生活護(hù)理，如喂奶、沐浴、更換尿布、衣服等，工作繁瑣負(fù)荷大，人力相對(duì)不足，無(wú)法滿足等級(jí)護(hù)理的實(shí)施和患兒安全及生活護(hù)理的需要，也使護(hù)士經(jīng)常處于過度疲勞或緊張狀態(tài)中，導(dǎo)致注意力不集中而發(fā)生安全問題。提示管理者要合理安排人力，并考慮護(hù)士能力、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)急能力等多面方因素，對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理搭配與調(diào)配，此為降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少不良事件發(fā)生的有效途徑。排在第5位的是環(huán)境因素，占7.87%。環(huán)境因素包括物理環(huán)境及人文環(huán)境，環(huán)境建筑布局不合理，業(yè)務(wù)用房面積小，病房硬件措施不配套，或配套設(shè)施不完善，水、電、氣、暖等后勤供應(yīng)不到位等都可引發(fā)安全問題，加之新生兒病房嬰兒啼哭聲、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲等環(huán)境噪聲的干擾，使護(hù)士工作頻繁被打斷，注意力分散等，都是不良事件的誘發(fā)因素，因此，醫(yī)院管理者要將改善環(huán)境作為安全管理的首要工作之一來(lái)抓。此外，設(shè)備因素也是導(dǎo)致新生兒病區(qū)護(hù)理不良事件發(fā)生的原因之一，占6.96%。新生兒病區(qū)是儀器設(shè)備較多的科室，如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、藍(lán)光治療儀、黃疸檢測(cè)儀、微量輸液泵、空氣凈化器等，種類繁多，性能復(fù)雜，新儀器、新技術(shù)應(yīng)用也較多，如護(hù)士對(duì)其操作不熟練，使用不當(dāng)，或?qū)ζ湫阅?、故障處理知識(shí)缺乏，儀器出現(xiàn)故障而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或儀器不足，陳舊老化、保養(yǎng)不到位等都可導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

總之，新生兒病區(qū)是醫(yī)院機(jī)構(gòu)的特殊部門，也是護(hù)理安全管理的重點(diǎn)對(duì)象。新生兒護(hù)理管理者應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加大對(duì)高頻發(fā)不良事件的監(jiān)控力度，加強(qiáng)對(duì)薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)護(hù)士人群的管理，針對(duì)不良事件發(fā)生的原因積極尋找有效的改善途徑，以減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障新生兒護(hù)理安全。

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