龍 靂 (瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨外科，四川 瀘州 646000)

退行性腰椎管狹窄癥是指由于椎間盤、關(guān)節(jié)突等脊柱結(jié)構(gòu)退變老化而導(dǎo)致的椎管狹窄〔1～5〕，它在中老年人中發(fā)病率較高，是中老年腰腿痛最常見(jiàn)的原因〔6〕。其典型癥狀是神經(jīng)性間歇跛行〔7〕，即在行走時(shí)下肢后側(cè)或后外側(cè)出現(xiàn)麻木、疼痛，休息片刻后癥狀會(huì)得到緩解〔8〕，如果再走又會(huì)疼〔9〕。所以中老年人，如果出現(xiàn)間歇性的腿腳疼要提高警惕。很多老人會(huì)誤認(rèn)為是“老人病”，容易延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，最終嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。本文擬探討退行性腰椎管狹窄癥的有效手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年5月至2011年5月我院收治的被確診為老年退行性腰椎管狹窄癥的患者44例，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組22例。觀察組包括男15例，女7例，年齡19～70〔平均(39.4±11.2)〕歲;病程 1～18年，平均(3.05±1.12)年;合并糖尿病3例、冠心病5例、高血壓6例。對(duì)照組包括男13例，女9例，年齡21～69〔平均(38.9±13.1)〕歲;病程為1～16年，平均(2.44±1.59)年;合并糖尿病2例、冠心病5例、高血壓5例。兩組在男女比例、年齡、病程及合并疾病等方面無(wú)顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 實(shí)施局麻或全麻，取側(cè)臥位或俯臥位，切口以損傷部位為中心做正中切口，其長(zhǎng)度一般應(yīng)超過(guò)損傷區(qū)域上、下各2個(gè)棘突;切開(kāi)皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，銳性剝離顯露脊椎棘突，骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，用自動(dòng)牽開(kāi)器向兩側(cè)牽開(kāi)肌肉，顯露棘突兩側(cè)椎板。部分椎板切除減壓術(shù)具體方法為:用小型咬骨鉗將暴露側(cè)椎板逐步咬除，咬除范圍從棘突基部至外側(cè)關(guān)節(jié)突基底部，保留關(guān)節(jié)突。全椎板切除減壓術(shù)具體方法為:用磨鉆、咬骨鉗或擺鋸切除椎板。椎板切除范圍應(yīng)包括病椎上、下各一椎板，兩側(cè)范圍是椎板與關(guān)節(jié)突連接處。分離并切開(kāi)黃韌帶，用擺鋸沿周邊擴(kuò)展切口，持骨鉗提起棘突切除椎板。脊椎板切除后的融合固定術(shù):椎板切除減壓術(shù)后，在相應(yīng)上、下關(guān)節(jié)突鉆孔，每個(gè)孔穿不銹鋼絲，拉緊鋼絲末端，固定于患椎上一棘突或下一棘突，并在關(guān)節(jié)突后或外側(cè)植骨融合或以后做前路融合術(shù)。術(shù)畢，徹底止血后，反復(fù)沖洗傷口，放置引流管(如硬膜敞開(kāi)者，不放引流物)。嚴(yán)密縫合肌層，逐層縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 對(duì)照組及觀察組術(shù)前A級(jí)、B級(jí)、D級(jí)及E級(jí)神經(jīng)功能分級(jí)情況與術(shù)后均有顯著差異(P＜0.05);且觀察組差異大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況〔n(%)，n=22〕

2.2 術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分情況 術(shù)前兩組JOA評(píng)分無(wú)顯著差異(P＜0.05)，術(shù)后差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后JOA評(píng)分情況(± s，n=22，分)

表2 術(shù)后JOA評(píng)分情況(± s，n=22，分)

時(shí)間 對(duì)照組 觀察組術(shù)前4.15±1.27 4.22±1.06術(shù)后 10.37±4.321)2) 12.38±5.611)2)

3 討論

對(duì)于腰椎管狹窄的治療要慎重，腰椎管狹窄癥的治療方法很多，輕者，可以保守治療，休息、理療、按摩、熏蒸、服藥等。不少病人通過(guò)硬膜外封閉或骶管封閉治療是可以獲得較好的近期療效的。但有部分患者通過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)保守治療無(wú)效，影響到了身心健康，對(duì)日常生活的質(zhì)量造成影響。對(duì)此，應(yīng)考慮手術(shù)治療，以期達(dá)到治愈。

目前在老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療上，全椎板切除減壓被廣泛研究開(kāi)發(fā)及應(yīng)用〔10～12〕，作為腰椎管狹窄癥標(biāo)準(zhǔn)的減壓手術(shù)方式，主要適用于:①多種原因造成的單一平面的嚴(yán)重椎管狹窄，硬膜囊需要足夠的減壓者;②多節(jié)段、多平面嚴(yán)重椎管狹窄;③狹窄節(jié)段腰椎不穩(wěn)，需要行植骨融合內(nèi)固定者。本組患者均為老年退行性腰椎管狹窄癥患者，故需要實(shí)施全椎板切除減壓聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)，并與部分椎板切除減壓聯(lián)合脊柱內(nèi)固定術(shù)對(duì)照組進(jìn)行比較，探討了其效果，研究發(fā)現(xiàn)，兩組神經(jīng)功能分級(jí)情況及JOA評(píng)分無(wú)顯著差異，但術(shù)后全椎板切除減壓+脊柱內(nèi)固定術(shù)組均顯著優(yōu)于部分椎板切除減壓+脊柱內(nèi)固定術(shù)組。

全椎板切除減壓和脊柱內(nèi)固定術(shù)治療效果可靠，是老年退行性腰椎管狹窄癥患者的最佳選擇。但要注意的是，手術(shù)不僅要徹底有效地解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，而且要保持或恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精確地了解疼痛的部位和起因。手術(shù)失敗的原因主要是不了解病變的病理生理，以及不正確的手術(shù)技巧，如減壓不充分，只切除椎板，未對(duì)擠壓神經(jīng)根的狹窄的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓或減壓不充分，遺留神經(jīng)癥狀或切除膨出的椎間盤，不必要地過(guò)多切除椎板和關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)。只有充分注意到以上細(xì)節(jié)問(wèn)題，才能保障手術(shù)效果，更好地為患者服務(wù)，提高其生活質(zhì)量?？傊?，手術(shù)是解決腰椎管狹窄的最為有效的方法，可以通過(guò)后路椎間盤鏡進(jìn)行椎管減壓，同時(shí)可進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定、椎間植骨融合，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得推廣。

1 徐衛(wèi)星，盧 笛，王 健，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的外科治療〔J〕.中國(guó)骨傷，2010;23(4):261-3.

2 劉 偉，賈連順.退變性腰椎管狹窄癥的預(yù)后研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志，2007;15(3):203-6.

3 金格勒，吳 超，哈巴西·卡肯，等.有限椎板減壓內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008;18(12):905-9.

4 康新峰.部分椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥〔J〕.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010;12(33):119.

5 林定坤，陳博來(lái)，寧飛鵬，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的不同術(shù)式選擇〔J〕.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2009;17(1):56-7.

6 那國(guó)巖，韓學(xué)剛，遲天航.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效分析〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011;18(15):164-5.

7 高 笛.Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置植入治療老年退行性腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.中國(guó)綜合臨床，2011;27(6):631-4.

8 鄭曉怡，王福娣.Coflex棘突間動(dòng)力內(nèi)固定裝置植入治療老年退行性腰椎管狹窄癥臨床觀察〔J〕.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011;3(23):38.

9 杜 瑞，農(nóng)魯明，周 棟.植入棘突間動(dòng)態(tài)輔助運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)治療老年退行性腰椎管狹窄癥的療效分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011;5(19):5608-12.

10 張 良，孫常太，王英民，等.全椎板切除脊柱內(nèi)固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥的臨床效果〔J〕.中國(guó)醫(yī)刊，2009;44(12):46-8.

11 林 勇，趙永生，歷 強(qiáng)，等.全椎板切除后椎板重建治療腰椎管狹窄癥〔J〕.中國(guó)骨傷，2010;23(7):511-3.

12 陳 猛，周海洋，郭新慶.后路全椎板切除+橫突間植骨+椎弓根釘固定治療腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012;39(11):90-1.