李 莉

（四川省涼山州第一人民醫(yī)院呼吸科 615000）

社區(qū)獲得性肺炎（community－acquired pneumonia，CAP）是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病之一。據(jù)估計發(fā)病率0.2%～1.2%［1］，治療費用對社會群體來說也很高，人們期望制定出可提高治療有效率、減少開支的措施。臨床路徑就是一種新興的臨床診療規(guī)范管理方式，它是綜合多學(xué)科、多專業(yè)、主要臨床干預(yù)措施的疾病醫(yī)療服務(wù)計劃標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院有關(guān)專家依據(jù)可獲得的最好的臨床科學(xué)證據(jù)而制定［2－3］，國外對CAP的臨床路徑已有較深入的探討，而國內(nèi)近幾年部分醫(yī)院也開始了探索性的研究與臨床應(yīng)用，本院已在2010年5月份開展此項工作，現(xiàn)對當(dāng)?shù)谻AP的臨床路徑進行初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按CAP建立臨床診斷的5條依據(jù)中的1～4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺癌、非感染性肺間質(zhì)疾病等［4］，收集本院呼吸科國際疾病分類ICD－10，編碼為J15.901并且是2008年5月至2010年4月成人CAP（非重癥）247例。其中2008年5月至2010年4月164例未實施臨床路徑管理。2008年5月至2010年4月83例進行臨床路徑管理。兩組數(shù)據(jù)進行對比研究。

1.2 方法

1.2.1 適用對象 （1）第一診斷為 CAP（非重癥）（ICD－10：J15.901）。（2）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）18歲以下的CAP。（2）有影響本病治療效果的合并癥者。（3）病情較重符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者；（4）常規(guī)治療無效或加重者。

1.2.3 治療方法 嚴(yán)格按照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］，應(yīng)用指南治療包括CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議選擇抗菌藥物和CAP初始治療后評價。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療有效標(biāo)準(zhǔn)：體溫下降，呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞下降，胸部X線片提示病灶有吸收。出院標(biāo)準(zhǔn)［5］：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)時，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）。（1）體溫正常超過24h。（2）平靜時心率小于或等于100次／分鐘。（3）平靜時呼吸小于或等于24次／分鐘。（4）收縮壓大于或等于90mm Hg；（5）不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常；（6）可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在年齡、平均住院日、平均住院費用的比較 進入臨床路徑組與非臨床路徑組的患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組的平均住院日路徑組患者平均住院日明顯低于非路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外對比兩組的平均住院費用路徑組患者住院費用顯著低于非路徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CAP路徑組與非路徑組情況統(tǒng)計（±s）

表1 CAP路徑組與非路徑組情況統(tǒng)計（±s）

組別 n 平均年齡（歲） 平均住院天數(shù)（d） 平均住院費用（元）83 49.35±18.91 10.00±3.34 4 690.60±1 660.71非路徑組 164 56.15±18.49 12.93±4.58 4 903.13±2 048.49 F 0.017 5.249 11.650 P 0.897 0.023路徑組0.001

2.2 兩組在治療費用上的比較 社區(qū)獲得性肺炎路徑組總住院費用明顯降低，見表2、圖1。

表2 CAP路徑組與非路徑組各項主要費用比較（元）

圖1 CAP路徑組與非路徑組各項主要費用比較

3 討 論

近年來，醫(yī)療費用的不斷上漲，看病難、看病貴是目前醫(yī)療領(lǐng)域面臨的重大難題。臨床路徑的應(yīng)用是目前現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展趨勢，是一種新型的單病種管理模式。單病種管理規(guī)范了整個醫(yī)療過程［6］。

從本組數(shù)據(jù)看出，推行臨床路徑大大地縮短了平均住院日，降低醫(yī)療費用，使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)院的品牌形象。費用的降低主要是住院天數(shù)縮短導(dǎo)致床位費、藥費、治療費、放射費有明顯下降，而CT費、化驗費路徑組較非路徑組是增加的，通過分析CT費的增加主要是臨床醫(yī)生對影像學(xué)的高度重視，X線片影像的清晰度和微小病變的顯示度沒有CT強，很多醫(yī)生愿意開CT檢查，且本院系涼山彝區(qū)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療條件相對落后，很多患者在當(dāng)?shù)匾研蠿線檢查但未能確診，所以來到我院常規(guī)行CT檢查盡快確診后可縮短患者住院天數(shù)。檢查費增加主要是實施臨床路徑時引入了CAP單病種質(zhì)量管理調(diào)研簡表，所有住院患者在抗菌前必須采集血、痰標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、多次血氣分析、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、D－二聚體等檢查，雖然規(guī)范了CAP資料的收集但卻導(dǎo)致了化驗費的增加。涼山地區(qū)，是高海拔彝族聚居區(qū)，平均海拔1 500m，有17個縣，其中11個為國家級貧困縣。CAP臨床路徑的推行可明顯縮短住院天數(shù)和平均住院費用。切實減低當(dāng)?shù)乩习傩盏尼t(yī)療費用，讓百姓得利。

然而，臨床路徑在CAP單病種管理過程中還存在一些問題：（1）應(yīng)加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，讓其充分理解臨床路徑的目的、意義，使醫(yī)護人員在患者住院期間的整個治療方案及治療流程有充分的了解，及時溝通，使臨床路徑順利實施。（2）對患者特別是對文化素質(zhì)低者（本院有廣大涼山彝區(qū)患者），需對臨床路徑實施的整個流程進行告知，使患者理解并按質(zhì)按量完成臨床路徑的各個環(huán)節(jié)。（3）加強科室之間的聯(lián)系，全院總動員，人人了解臨床路徑實施的時限性，加強科室間的配合，徹底的改變以往的服務(wù)方式、服務(wù)流程，真正的實現(xiàn)以病人為中心，提高工作效率。（4）臨床路徑在中國推行較晚，設(shè)定有其局限性，是否存在方案僵硬［7］，檢驗過程繁復(fù)等問題，在一定程度上不僅限制醫(yī)生的臨床思維和創(chuàng)新能力，還人為地增加患者的檢查費用。需要大規(guī)模多中心的臨床研究來證實。

本研究表明，進入臨床路徑組患者的平均住院天數(shù)明顯縮短，與查閱的相關(guān)文獻得出的結(jié)論是一致的［8－9］。其原因主要為在臨床路徑的指導(dǎo)下，患者的診療過程均統(tǒng)籌安排，得到了醫(yī)患之間，醫(yī)護之間以及不同科室之間的密切配合。進入臨床路徑組患者的平均住院費用也明顯降低，其原因之一為患者住院天數(shù)縮短直接導(dǎo)致醫(yī)療費用的降低［10］。通過本研究可以得出以下結(jié)論：（1）對CAP單病種管理患者實施臨床路徑可以降低患者住院費用和減少住院天數(shù)。（2）住院費用降低主要是由于住院天數(shù)縮短。

通過對本組數(shù)據(jù)的研究，對CAP實施臨床路徑，實現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)化，可以減少醫(yī)護人員臨床的隨意性，提高治療效率，同時減少醫(yī)療支出，節(jié)約醫(yī)療資源?？傊?，臨床路徑作為一種病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式，正逐步受到中國廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的認(rèn)同和接受。如何對CAP進行準(zhǔn)確的評估及有效及時的治療，是擺在每一位呼吸科醫(yī)師面前重要又現(xiàn)實的問題。中國醫(yī)療改革的努力方向就是要優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療費用，因此，有必要建立完善、規(guī)范的CAP治療模式和評價指南，以避免醫(yī)療資源的浪費。

［1］ Baudouin SV.The pulmonary physician in criticare care3：critical care management of community acquired pneumonia［J］.Thorax，2002，57：267－271.

［2］ Crummer MB，Carter V.Critical Pathway－the povotal too［J］.Cardiovasc－Nurs，1993，7（4）：30－34.

［3］ 吳袁劍云，俞云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：8－10.

［4］ 葉任高，陸再英，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：15－19.

［5］ 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華醫(yī)學(xué)會（CMA）.2006

［6］ 麻新梅，張云蓮.單病種管理－緩解看病難、看病貴的“良藥”［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，21（1）：76－78.

［7］ 朱迎剛，瞿介明.臨床路徑在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9（1）：97－98.

［8］ 郭素君，蔡艷，趙霞，等.社區(qū)獲得性肺炎主要質(zhì)控指標(biāo)的分析［J］.中國病案，2009，10（7）：34－36.

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［10］李安穩(wěn)，古利明，潘瓊蘭.臨床路徑在社區(qū)獲得性肺炎單病種管理中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（10）：35－37.