錢德儉 郭相凱 劉玉男 劉偉 竇連大 趙剛

足踝部嚴重創(chuàng)傷，按Gustilo分型可分為Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc型，可伴有多發(fā)骨折、脫位和血管、神經(jīng)損傷，以及軟組織缺損，甚至是超大面積的軟組織缺損，治療非常棘手。游離皮瓣供區(qū)多、種類多，能滿足多種修復(fù)需求，一直是修復(fù)小腿遠端和足深度創(chuàng)面的首選[1]。但游離皮瓣并發(fā)癥較多，手術(shù)時間長，當小腿也有較嚴重的軟組織損傷或小腿主干血管損傷時，游離移植失敗風險明顯加大。2000年2月至2012年5月，我們采用組合皮瓣一期急診修復(fù)小腿及足部皮膚軟組織缺損13例，效果良好，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例，男10例，女3例，年齡20～40歲。致傷原因：車禍傷9例，擠壓傷3例，切割傷1例。受傷后1～6 h入院。損傷部位：踝部5例，足跟8例。缺損范圍：3 cm×4 cm～10 cm×11 cm。缺損類型：骨、肌腱外露8例，單純皮膚軟組織缺損5例，其中傷口嚴重污染4例，合并骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)，清除壞死組織。采用健側(cè)含腓動脈穿支的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣加交腿皮瓣修復(fù)。

以腓腸神經(jīng)的體表投影為軸線設(shè)計皮瓣及神經(jīng)血管蒂，上界不超過小腿中上1/3，皮瓣旋轉(zhuǎn)點在外踝上5 cm。按皮瓣設(shè)計線于上界切開皮膚，在深筋膜淺層找出腓腸神經(jīng)、腓腸淺動脈、伴行靜脈以及小隱靜脈等。在深筋膜深層由近心端向遠端掀起皮瓣，注意保護神經(jīng)血管蒂。將帶蒂交腿皮瓣轉(zhuǎn)移到患肢，固定患肢和對側(cè)肢體，防止壓迫。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予VSD覆蓋引流，穩(wěn)定患肢，注意不要壓迫皮瓣，防止皮瓣壞死。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后皮瓣成活12例，壞死1例。該例為老年男性患者，術(shù)后第5天更換VSD后，誤將引流管壓在皮瓣上，未能及時發(fā)現(xiàn)，受壓部位逐漸出現(xiàn)缺血壞死。成活的皮瓣切口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～12個月，皮瓣形態(tài)、質(zhì)地良好，功能恢復(fù)良好，患者滿意。

3 典型病例

例1，女，29歲，足踝部被水泥罐車碾壓致全踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)開放脫位毀形，踝上至前足皮膚軟組織缺損。脫位足踝骨去除關(guān)節(jié)軟骨融合固定，恢復(fù)足骨架；因脛前血管缺損范圍大無法修復(fù)，清創(chuàng)探查脛后血管恢復(fù)血循環(huán)。行同側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣加對側(cè)大面積小腿筋膜皮瓣（交腿皮瓣）修復(fù)。術(shù)后皮瓣成活，術(shù)后4個月患者能站立。術(shù)后5個月后隨訪，患者足踝外形滿意，恢復(fù)行走功能（圖1）。

例2，機器絞傷左足致全足剝脫傷，因創(chuàng)面污染嚴重，先給予清創(chuàng)VSD覆蓋創(chuàng)面，20 d后游離植皮消滅創(chuàng)面，同側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟聯(lián)合，對側(cè)小腿內(nèi)后側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)前足跖底，術(shù)后5周斷蒂，足跟與前足底外形修復(fù)基本滿意，術(shù)后8周隨訪，患者已能下地行走（圖2）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

4 討論

對于足踝部嚴重創(chuàng)傷，伴多發(fā)骨折、血管神經(jīng)損傷及大范圍軟組織缺損的患者，由于下肢血運受損，單純使用游離皮瓣不能保證皮瓣完全成活。帶蒂組合皮瓣治療這類創(chuàng)傷，能完全封閉創(chuàng)口，皮瓣成活率高，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

組合皮瓣是多塊來自同一股前外側(cè)血管區(qū)域的局部皮瓣，是目前應(yīng)用最為廣泛的一種皮瓣[2]。組合皮瓣由多塊不相連的獨立皮瓣構(gòu)成，每塊皮瓣擁有獨立的血供，這些獨立的血供起源于同一較大的上級母血管。各獨立皮瓣在血供上是相互并聯(lián)的關(guān)系，一個皮瓣的成活與否不會影響其他皮瓣，臨床上為了同時滿足受區(qū)多種組織結(jié)構(gòu)缺損修復(fù)的需要,常將組合皮瓣的各部分同時轉(zhuǎn)移[2-4]。

本組患者主要使用交腿皮瓣和腓動脈系統(tǒng)皮瓣。以小腿為供區(qū)的皮瓣血管常源于腓動脈、腘動脈、脛后動脈或穿支血管（肌間隔穿支、肌穿支和肌間隔皮下穿支3類）。小腿遠端的穿支是典型的肌間隔穿支和肌間隔皮下穿支，而近端的穿支以肌穿支為主。穿支血管穿入深筋膜行走于肌間隔和比目魚肌間。近幾年有報道使用穿支血管為基礎(chǔ)的腓腸動脈游離組合皮瓣修復(fù)前臂示指固有伸肌腱外露及小腿復(fù)合組織傷合并脛骨外露[5]；腓骨瓣聯(lián)合小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)頜面缺損[6]；腓骨瓣聯(lián)合背闊肌皮瓣重建內(nèi)踝[7]。

本組患者單獨使用腓動脈系統(tǒng)皮瓣不足以完全覆蓋足踝部創(chuàng)面。因此，我們結(jié)合對側(cè)腓動脈系統(tǒng)皮瓣構(gòu)建了交腿皮瓣，完全覆蓋創(chuàng)面。使用交腿皮瓣有以下優(yōu)點：①交腿皮瓣切取面積大、范圍廣，基本不受受區(qū)條件限制；②帶肌肉的皮瓣移植能修復(fù)深部軟組織缺損，是跟腱、骨質(zhì)裸露或缺損的良好覆蓋物[8]；③皮瓣或肌皮瓣切取與移轉(zhuǎn)過程中，只要皮膚、筋膜、肌肉連為一體，皮瓣血運就不受影響，易于操作[9]；④皮瓣蒂部保留一定長度時，外固定方法能隨時調(diào)整，可減輕患者痛苦；⑤與吻合血管的游離皮瓣移植相比，交腿皮瓣不受受區(qū)條件限制，且操作簡便、成功率高；⑥交腿皮瓣移植可增加受區(qū)營養(yǎng)，提高氧張力，增加免疫球蛋白和提高吞噬細胞的功能，而且抗生素在局部可達到有效濃度，促使創(chuàng)面一期愈合。

組織移植的原則是受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，近年來體現(xiàn)這個理念的顯微外科新進展就是穿支皮瓣。然而，無論是游離的還是帶蒂的單一的穿支皮瓣，其修復(fù)面積和范疇都是有限的。對于瀕臨截肢的廣泛的骨關(guān)節(jié)和軟組織缺損，還需要更為合適的修復(fù)技術(shù)和方法。游離皮瓣組合移植、橋式交叉組合皮瓣、廢棄肢體皮瓣等移植修復(fù)取得了不小的進步，但還是很難做到有效、方便、快捷、安全。采用帶蒂組合皮瓣修復(fù)足踝部嚴重創(chuàng)傷組織缺損，基本上不需要犧牲主干血管，利用小腿后內(nèi)側(cè)帶蒂筋膜皮瓣不帶脛后血管（12例）與帶脛后血管（1例）基本看不出差異。從本質(zhì)上看，小腿的筋膜皮瓣就是多個穿支血管、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在筋膜層內(nèi)其上、下行支相互串、并聯(lián)，并相互吻合成網(wǎng)狀，共同構(gòu)建成大的帶蒂筋膜皮瓣的血液供應(yīng)，充分利用各種筋膜皮瓣組合，使修復(fù)瀕臨截肢的足與踝嚴重創(chuàng)傷成為現(xiàn)實。本組中，失敗的1例為老年男性患者，術(shù)后第5天更換VSD后，將引流管壓在皮瓣上，未能及時發(fā)現(xiàn)，受壓部位逐漸出現(xiàn)缺血壞死，這也是筋膜穿支皮瓣脆弱的一面，要求操作者術(shù)中術(shù)后都要注意保護筋膜蒂內(nèi)的穿支血管，盡量避免扭曲、折疊、受壓。

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