王 宏，陸 琳，周 蕓，芮 剛，黃珮珺，潘世揚(yáng)，張建富，王 蓉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇 南京 210029)

臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)是基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐密切結(jié)合的綜合性學(xué)科，它是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢驗(yàn)學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，以血液疾病為研究對(duì)象［1］。該學(xué)科的教學(xué)目的是:在理解臨床血液學(xué)理論知識(shí)的前提下，能夠正確選擇和應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)，協(xié)助和推動(dòng)臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷。因此，教學(xué)的重點(diǎn)是實(shí)踐性。本教研室就以“實(shí)踐性”為核心，獨(dú)創(chuàng)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，在2007級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的血液學(xué)檢驗(yàn)中“白血病”內(nèi)容進(jìn)行嘗試，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)和探討。

一、教學(xué)對(duì)象和教學(xué)方法

(一)教學(xué)對(duì)象。

1.實(shí)驗(yàn)組:我校2007級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系1班學(xué)生26人，其中9人進(jìn)入我校第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部實(shí)習(xí)。

2.對(duì)照組1:我校2007級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系2班學(xué)生24人。其中8人進(jìn)入我校第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部實(shí)習(xí)。

3.對(duì)照組2:進(jìn)入我校第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部實(shí)習(xí)的外校2007級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系學(xué)生12人。

(二)教學(xué)方法。

1.傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué):應(yīng)用于對(duì)照組1。觀看錄像后，教師依據(jù)實(shí)驗(yàn)教材，按照實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、?shí)驗(yàn)原理、實(shí)驗(yàn)步驟等內(nèi)容講解，最后學(xué)生在老師指導(dǎo)下完成實(shí)驗(yàn)操作，書(shū)寫(xiě)傳統(tǒng)型實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

2.“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué):應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)組。學(xué)生進(jìn)入我校附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，在老師指導(dǎo)下，全程跟蹤血液科患者，詢(xún)問(wèn)病史、選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目并親自操作、根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行初步臨床診斷、書(shū)寫(xiě)臨床型實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

1.問(wèn)卷調(diào)查:向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，收集學(xué)生對(duì)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)法的評(píng)價(jià)。

2.試卷考核:在試卷形式的考核中，分別統(tǒng)計(jì)比較我校2007級(jí)兩個(gè)班學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)型和臨床應(yīng)用型考題的正確率。

3.實(shí)踐能力評(píng)價(jià):比較我校2007級(jí)兩個(gè)班實(shí)習(xí)生之間、我校2007級(jí)1班實(shí)習(xí)生與外校實(shí)習(xí)生之間臨床工作能力。

二、教學(xué)效果

(一)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)法的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。

就該方法本身而言，92.3%的學(xué)生認(rèn)為較新穎。在學(xué)習(xí)血液學(xué)知識(shí)方面，大多數(shù)學(xué)生覺(jué)得對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)有正面意義，特別是能遇到書(shū)本中見(jiàn)不到的一些非典型的病例。對(duì)自身能力培養(yǎng)來(lái)說(shuō)，80%以上的學(xué)生認(rèn)為該方法提高了臨床邏輯思維、實(shí)驗(yàn)操作能力，能有助于將來(lái)的臨床實(shí)習(xí)。但是，也有53.8%的學(xué)生認(rèn)為該方法會(huì)占用一定的學(xué)習(xí)時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)法評(píng)價(jià)結(jié)果匯總［n(%)］

(二)試卷考核結(jié)果。

試卷形式的考題包括基礎(chǔ)知識(shí)型考題和臨床應(yīng)用型考題。由表2可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1比較，卷面成績(jī)以及兩類(lèi)型考題正確率都明顯提高。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)臨床應(yīng)用型考題的回答，思路清晰，體現(xiàn)了對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷的能力。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1的試卷考核結(jié)果比較

(三)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，遇到臨床實(shí)例時(shí)，較對(duì)照組學(xué)生體現(xiàn)出了較強(qiáng)的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。具體表現(xiàn)在:

1.首診患者的血細(xì)胞分析儀檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生不會(huì)盲目的審核報(bào)告，而是通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、觀察儀器的報(bào)警信息和直方圖、涂片鏡檢等步驟，獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。例如，白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞比率同時(shí)增高，能夠考慮到血液系統(tǒng)惡性疾病也能想到有核紅細(xì)胞的干擾;白細(xì)胞總數(shù)降低時(shí)，除用藥的影響外也不會(huì)漏診低增生性白血病。

2.在跟蹤臨床病例時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生能夠準(zhǔn)確選擇疾病確診所需的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。例如，骨髓檢驗(yàn)異常后，為了確定細(xì)胞為何系來(lái)源，需再做哪些檢查等。這些均體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)組學(xué)生診斷及鑒別診斷的思維。

3.在制備血涂片、辨認(rèn)血細(xì)胞形態(tài)等實(shí)踐技能方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生也有較明顯的優(yōu)勢(shì)。例如，某一初診患者(后經(jīng)骨髓檢查確診為M3)外周血中，90%(8/9)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)出了棒狀小體，而2個(gè)對(duì)照組共20名學(xué)生中僅2人識(shí)別出該異常。

三、討 論

(一)臨床血液和血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)狀。

教師大都由醫(yī)學(xué)院校檢驗(yàn)系的專(zhuān)職老師擔(dān)任，他們較少接觸臨床，從事臨床一線(xiàn)工作［2］;所有教學(xué)活動(dòng)(包括理論授課和實(shí)驗(yàn)操作)局限于醫(yī)學(xué)院校內(nèi)。由于這兩點(diǎn)限制，教師在教學(xué)中較少涉及臨床舉例或所舉病例一成不變、延用數(shù)年;應(yīng)用的照片、涂片、圖譜等資料陳舊，而且只注重典型資料(實(shí)際上，臨床很多病例的血涂片或骨髓片并非很典型)。隨著教學(xué)改革的深入發(fā)展，在血液學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中也出血了一些措施，如:由傳統(tǒng)的單一教師填鴨式講解變更為先由學(xué)生小組討論，然后教師點(diǎn)評(píng);建立/建設(shè)網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)平臺(tái)等［3］。這些舉措確實(shí)收到一定成效，但是由于案例、圖片資料等均是教研室既有的、陳舊性的或模擬性的資源，無(wú)法做到時(shí)時(shí)更新，因此上述改革并未顯著加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，切實(shí)提高血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)的實(shí)踐性。

(二)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)法實(shí)施的保障。

本教研室提出的“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，其有效運(yùn)行和實(shí)施依賴(lài)于以下前提:

1.我校第一附屬醫(yī)院是省級(jí)綜合型三甲醫(yī)院，患者來(lái)自周邊各省市;血液科平均日門(mén)診量500人次，擁有4個(gè)病區(qū)的近250張病床。故而，患者數(shù)量多，疾病種類(lèi)多，確保學(xué)生可接觸各類(lèi)病種。

2.第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部是系科合一建制，學(xué)部工作人員亦為學(xué)校檢驗(yàn)系的任課教師，從事臨床一線(xiàn)工作的同時(shí)也承擔(dān)了檢驗(yàn)系專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)。因此，各位老師均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可獲得病例的第一手資料，而且不斷的更新，保證教學(xué)內(nèi)容的“新鮮”。

3.檢驗(yàn)系與血液科在醫(yī)、教、研等多方面有著長(zhǎng)年的友好合作，方便了學(xué)生對(duì)病例資料的獲取和跟蹤。

(三)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)的收獲。

很多檢驗(yàn)界的教育者呼吁理論教學(xué)要與臨床緊密結(jié)合［4-6］，而“病例跟蹤”教學(xué)法則真正體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)教學(xué)的“實(shí)踐性”和“臨床化”。學(xué)生“邁出校園，走進(jìn)醫(yī)院，貼近患者，跟蹤病例”，在鮮活生動(dòng)的臨床實(shí)踐中鍛煉能力，充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，變“被動(dòng)學(xué)習(xí)”為“主動(dòng)學(xué)習(xí)”，培養(yǎng)其解決問(wèn)題的綜合能力，而不僅僅是會(huì)按既定步驟操作某個(gè)實(shí)驗(yàn)。傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)僅局限于學(xué)校的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，操作范圍是書(shū)本中涉及的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，每位學(xué)生的實(shí)驗(yàn)報(bào)告幾乎一樣。走進(jìn)臨床后，學(xué)生們會(huì)提交出精彩紛呈、內(nèi)容各異的臨床型報(bào)告。學(xué)生對(duì)病例的跟蹤十分有興趣，正如他們所說(shuō):“我很期待病人最后的確診結(jié)果，看看自己的思路和檢驗(yàn)方法的選擇是否正確”;“就像做連環(huán)題，一環(huán)扣一環(huán)，求證每一步的正確答案”;“親身經(jīng)歷的才記的更牢”。除此之外，在試卷考核中，不僅臨床型題目的正確率明顯上升，基礎(chǔ)知識(shí)題正確率也得到提高，說(shuō)明通過(guò)該方法的實(shí)驗(yàn)教學(xué)也可促進(jìn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，從而形成良性循環(huán)，使理論和實(shí)踐能融會(huì)貫通、相輔相成。

(四)“病例跟蹤”實(shí)驗(yàn)教學(xué)的意義。

該教學(xué)法使學(xué)生在血液學(xué)檢驗(yàn)的學(xué)習(xí)中接受到生動(dòng)的教學(xué)內(nèi)容、發(fā)揮自我主動(dòng)性，訓(xùn)練正確的臨床診療思維，真正做到理論和實(shí)踐相結(jié)合，更好的實(shí)現(xiàn)血液學(xué)檢驗(yàn)的教學(xué)目的，培養(yǎng)應(yīng)用型、創(chuàng)造型的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才。另外，檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)也可采用該方法，讓臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生更好的、全面的理解和掌握疾病的診治。

［1］嘉紅云，鄧小燕，王忠英，等.《臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的實(shí)踐與思考［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(8):1009-1010.

［2］邢 艷，唐 中，蔣興亮，等.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(3):228-229.

［3］孫 莉，楊進(jìn)波，曹 琳，等.高職檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)改革初探［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(30):7405.

［4］林滿(mǎn)華.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教的體會(huì)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(5):1024-1026.

［5］顧 兵，潘世揚(yáng)，童明慶，等.開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室及PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)用的探討［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008，30(1):69-72.

［6］夏文穎，顧 兵，黃珮珺，等.案例式教學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(5):923-925.