次 央，德 吉，央 宗，次仁央宗，達(dá)娃普赤，扎西德吉，扎西達(dá)娃，歐珠羅布

(西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850001)

為建立適應(yīng)西藏基層公共衛(wèi)生工作需要和西藏地區(qū)學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新模式，不斷提高教學(xué)效果和人才培養(yǎng)質(zhì)量，以現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)為主要形式，以“早期接觸社區(qū)，早期接觸實(shí)際、早期接觸科研”為主要內(nèi)容，進(jìn)行了“預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新研究”初探，主要目的是研究、改革、探討和建立一種適應(yīng)型人才培養(yǎng)要求、符合預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)律和西藏地區(qū)學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)模式，于2011年7月對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院2008級(jí)預(yù)防本科班實(shí)施了教學(xué)改革，現(xiàn)將教改中學(xué)生臨床實(shí)習(xí)目標(biāo)完成情況報(bào)告如下:

一、對(duì)象及方法

(一)研究對(duì)象。2008級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)74名學(xué)生。

(二)分組方法。采用流行病學(xué)分層抽樣方法，首先將漢族與藏族學(xué)生分組，再將男生和女生分組，再隨機(jī)分為教改組和傳統(tǒng)組。

(三)實(shí)習(xí)內(nèi)容。傳統(tǒng)組按原教學(xué)方案在省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行為期22周的臨床實(shí)習(xí)，教改組按教改方案安排在拉薩市曲水縣和林周縣，首先在上述兩個(gè)縣的四個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院進(jìn)行為期4周的社區(qū)調(diào)查和臨床實(shí)習(xí)，然后安排在兩縣疾病預(yù)防控制中心見(jiàn)習(xí)3周，最后在兩縣縣醫(yī)院進(jìn)行為期14周的臨床實(shí)習(xí)。

(四)資料收集。2011年12月底，實(shí)習(xí)結(jié)束后，使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，在同一時(shí)間、同一教室內(nèi)對(duì)74名學(xué)生進(jìn)行了自填式問(wèn)卷調(diào)查，并要求學(xué)生真實(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷在30分中內(nèi)完成，不署名并當(dāng)場(chǎng)收回。由于其中一人請(qǐng)假，本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷73份，收回問(wèn)卷73份，應(yīng)答率及合格率均為100%。

(五)統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，錄入、整理和分析數(shù)據(jù)。

二、結(jié) 果

(一)臨床知識(shí)和技能目標(biāo)完成情況。知識(shí)目標(biāo)包括內(nèi)科疾病、外科疾病、婦科疾病、兒科疾病、傳染病及其他西藏地區(qū)常見(jiàn)、多發(fā)性疾病的診療。技能目標(biāo)包括醫(yī)療文書(shū)、查體、外科操作、護(hù)理操作、婦科操作、書(shū)寫(xiě)或閱讀化驗(yàn)檢查單、閱讀放射檢查結(jié)果和疾病預(yù)防控制工作的內(nèi)容。結(jié)果顯示，教改組除婦科和疾控工作技能項(xiàng)目外，其他臨床知識(shí)和技能目標(biāo)完成情況都低于傳統(tǒng)組。詳見(jiàn)下表。

附表 兩組臨床實(shí)習(xí)知識(shí)目標(biāo)與技能目標(biāo)完成情況比較

(二)臨床知識(shí)和技能目標(biāo)中各項(xiàng)目參與診治或操作的頻率排序(前十位)。傳統(tǒng)組和教改組多數(shù)項(xiàng)目觀摩頻率和參與診治或操作的頻率排序非常接近，主要是臨床各科室常見(jiàn)、多發(fā)性疾病和常見(jiàn)操作，略有不同的是傳統(tǒng)組內(nèi)科疾病高原性肺水腫和急性輕癥高原反應(yīng)的排序比教改組明顯靠前;護(hù)理操作項(xiàng)目中教改組主要是以常規(guī)的護(hù)理操作為主，而傳統(tǒng)組除了常規(guī)護(hù)理操作以外，還觀摩和參與了難度較大的腹穿、腰穿等較少見(jiàn)的操作;外科操作項(xiàng)目中傳統(tǒng)組學(xué)生上手術(shù)臺(tái)(助手)的機(jī)會(huì)比教改組多;閱讀放射檢查結(jié)果中傳統(tǒng)組排序前三位是B超、X光和CT，教改組前三位都是X光;疾病預(yù)防控制工作項(xiàng)目排序中，教改組除了預(yù)防接種、結(jié)核病診治、結(jié)核病預(yù)防工作以外，還觀摩或參與了環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督、食品企業(yè)申請(qǐng)登記、疫情調(diào)查、健康教育等疾控部門(mén)的專(zhuān)項(xiàng)工作，而傳統(tǒng)組主要是醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展的結(jié)核病的診治、預(yù)防接種和部分疾病的防治宣教。

(三)實(shí)習(xí)期間兩組未曾觀摩和參與診治或操作的項(xiàng)目。兩組未曾參與診治或操作的項(xiàng)目中，教改組主要是臨床各科的大病、重病和難度較大的操作，而傳統(tǒng)組未曾參與診治或操作的項(xiàng)目主要是該組實(shí)習(xí)期間未安排的疾病預(yù)防控制工作內(nèi)容。

三、討 論

(一)教改組知識(shí)目標(biāo)和技能目標(biāo)完成頻率除婦科操作和疾控工作項(xiàng)目外，其他項(xiàng)目都低于傳統(tǒng)組，經(jīng)分析認(rèn)為，上述差別主要是由于兩組臨床實(shí)習(xí)單位等級(jí)不同所導(dǎo)致，為了達(dá)到本教改中早期接觸社區(qū)的目標(biāo)，將教改組安排在鄉(xiāng)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院實(shí)習(xí)，而傳統(tǒng)組實(shí)習(xí)單位等級(jí)是省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，在就醫(yī)人數(shù)、開(kāi)展的醫(yī)療項(xiàng)目等方面后者有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，因此，在大醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生所見(jiàn)到的和參與診治的疾病數(shù)量多于比在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生。近年來(lái)，隨著全國(guó)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、住院分娩率、新法接生率等明顯提高，農(nóng)村孕產(chǎn)婦保健水平提高速度也很快［1］，而鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院是為廣大農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦提供保健服務(wù)的基層單位，因此，教改組婦產(chǎn)科操作頻率略高于傳統(tǒng)組。

(二)傳統(tǒng)組內(nèi)科疾病排序中高原性肺水腫和急性輕癥高原反應(yīng)較靠前。在大醫(yī)院實(shí)習(xí)的傳統(tǒng)組閱讀放射檢查結(jié)果排序前三位是B超、X光和CT，教改組前三位都是X光，說(shuō)明在大醫(yī)院醫(yī)療檢查設(shè)備齊全，實(shí)習(xí)生可以接觸到較多類(lèi)型的檢查，而縣級(jí)醫(yī)院主要是X光，外科操作項(xiàng)目中傳統(tǒng)組學(xué)生上手術(shù)臺(tái)(助手)的機(jī)會(huì)也比教改組多。

(三)教改組護(hù)理操作機(jī)會(huì)較多，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)量少，醫(yī)生通常也進(jìn)行一些護(hù)理工作，致使實(shí)習(xí)學(xué)生也有得到了較多的護(hù)理操作機(jī)會(huì)。大醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士分工明確，雖然在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表中安排了兩周的護(hù)理操作，但是傳統(tǒng)組學(xué)生實(shí)際護(hù)理操作頻率比教改組少。

(四)教改組學(xué)生從未觀摩和參與診治或操作的項(xiàng)目幾乎涵蓋每個(gè)臨床科室，且主要是臨床各科的大病、重病和難度較大的操作，其主要原因可能是由于基層醫(yī)院診療水平有限，很多疑難病癥及嚴(yán)重的疾病往往會(huì)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，甚至內(nèi)地醫(yī)院所致。傳統(tǒng)組從未觀摩和參與診治或操作的臨床項(xiàng)目，只有麥粒腫和上環(huán)兩項(xiàng)，由于是在大醫(yī)院實(shí)習(xí)，除了常見(jiàn)病、多發(fā)病，有較多的機(jī)會(huì)可以認(rèn)識(shí)一些罕見(jiàn)病、大病、重病和難度較大的操作。因?yàn)閭鹘y(tǒng)組實(shí)習(xí)期間未安排在CDC見(jiàn)習(xí)，傳統(tǒng)組未觀摩和參與操作的內(nèi)容主要是疾病預(yù)防控制工作項(xiàng)目。

(五)為了達(dá)到本教改早期接觸專(zhuān)業(yè)的目標(biāo)，將教改組安排在縣級(jí)CDC見(jiàn)習(xí)3周，了解疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的基本職能，雖然在CDC的實(shí)習(xí)時(shí)間由于藏族地區(qū)傳統(tǒng)節(jié)日雪頓節(jié)和中秋節(jié)放假的原因，未能保證3周，但教改組在CDC期間對(duì)疾病預(yù)防控制中心各職能科室的設(shè)置和疾病工作內(nèi)容有了一定的感性認(rèn)識(shí)，為今后學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)奠定了基礎(chǔ)。傳統(tǒng)組的學(xué)生在回答疾病預(yù)防控制工作內(nèi)容時(shí)，在結(jié)核病診治、預(yù)防接種、性病/艾滋病防治知識(shí)宣教的方面回答頻率較高，由于其未安排在CDC見(jiàn)習(xí)，該結(jié)果與實(shí)習(xí)醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)門(mén)診治傳染病的科室相關(guān)，傳統(tǒng)組對(duì)于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的專(zhuān)項(xiàng)工作并沒(méi)有具體認(rèn)識(shí)。

綜上所述，傳統(tǒng)組臨床知識(shí)和技能目標(biāo)完成的頻率、種類(lèi)較教改組全面。教改組臨床知識(shí)和技能目標(biāo)完成雖不及傳統(tǒng)組全面但對(duì)西藏基層常見(jiàn)病、多發(fā)病有了一定的認(rèn)識(shí)，某些操作(婦科操作、護(hù)理操作)機(jī)會(huì)較傳統(tǒng)組多，并且對(duì)西藏基層醫(yī)療現(xiàn)狀有了一定的了解。除此之外，教改組的優(yōu)勢(shì)還在于:對(duì)縣一級(jí)疾病預(yù)防控制中心各職能科室的設(shè)置和疾病預(yù)防控制工作內(nèi)容有了一定的感性認(rèn)識(shí)，對(duì)今后學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)奠定了基礎(chǔ);在鄉(xiāng)衛(wèi)生院期間，除了臨床實(shí)習(xí)，通過(guò)前期培訓(xùn)，教師現(xiàn)場(chǎng)帶教，教改組學(xué)生完成了社會(huì)調(diào)查，并參與了調(diào)查的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、整理、分析和撰寫(xiě)報(bào)告等整個(gè)過(guò)程，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生科研能力發(fā)揮了重要作用;由于基層艱苦的生活、學(xué)習(xí)條件使教改組學(xué)生增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作精神和藏漢同學(xué)之間的友誼，生活自理能力和非藏族學(xué)生藏語(yǔ)會(huì)話能力也得到了一定的提高。

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)廣大基層衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)部門(mén)需要大量的應(yīng)用型預(yù)防醫(yī)學(xué)人才［2］。在探索新的應(yīng)用型預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科培養(yǎng)模式過(guò)程中，探索一種既符合預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)規(guī)律又滿足西藏地區(qū)就業(yè)形勢(shì)要求的培養(yǎng)模式，顯得十分迫切。根據(jù)我院畢業(yè)生追蹤調(diào)查，我院預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生近一半在鄉(xiāng)衛(wèi)生院就業(yè)，因此，在教改過(guò)程中，除了延續(xù)臨床課程及臨床實(shí)習(xí)，還增設(shè)了常規(guī)護(hù)理操作、急救醫(yī)學(xué)知識(shí)等課程，臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中要求在實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行兩周的護(hù)理實(shí)習(xí)。

建議在根據(jù)本次教改內(nèi)容制定新的教學(xué)方案時(shí)，一方面為了使學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)、技能的全面掌握，應(yīng)仍然保留原培養(yǎng)方案中預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生安排在大醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的內(nèi)容，另一方面為了使預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生“早期接觸社區(qū)，早期接觸實(shí)際、早期接觸科研”，應(yīng)擇期安排在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行見(jiàn)習(xí)和開(kāi)展小型社會(huì)調(diào)查，這些舉措對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生更早的認(rèn)識(shí)西藏基層醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀、培養(yǎng)學(xué)生科研能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，提高在藏族地區(qū)的語(yǔ)言交流能力等方面顯得尤為重要。

［1］韓 俊，羅 丹.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查［M］.上海:上海遠(yuǎn)東出版社，2009.22.

［2］黃陳平，葉曉蕾，劉佳明，等.應(yīng)用型預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)模式的研究和實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007(6):58.