李靖煦 LI Jingxu

關(guān)玉寶1 GUAN Yubao

夏亭亭1 XIA Tingting

朱巧洪1 ZHU Qiaohong

孫申申2 SUN Shenshen

康 雁2 KANG Yan

2. 東北大學中荷生物醫(yī)學與信息學院 遼寧沈陽 110819

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌的85%，在診斷明確的I期NSCLC中，腫瘤大小是確定分期和影響預后的決定性因素，目前肺癌TNM新分期標準（第7版）[1]已經(jīng)考慮到腫瘤大小與患者生存的關(guān)系。RECIST 1.1實體瘤療效評價標準主要以腫瘤最大徑為標準來評估腫瘤的治療效果[2]，因此，準確測量腫瘤最大徑尤為重要。目前CT檢查作為肺癌術(shù)前診斷、分期、評估療效和預后的首選方法，三維定量測量技術(shù)已經(jīng)受到廣泛關(guān)注[3-6]。本研究擬分析螺旋CT三維定量測量腫瘤最大徑的準確性及其與二維測量、大體病理測量結(jié)果的一致性，探討其在評估I期NSCLC術(shù)前分期、療效和預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009-01～2010-12廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實的125例I期NSCLC患者，均有完整的胸部CT檢查、手術(shù)及病理資料，其中男70例，女55例；年齡35～85歲，平均（61.2±9.5）歲；依據(jù)大體病理測量結(jié)果分期，54例為T1aN0M0，40例為 T1bN0M0，31例為 T2aN0M0。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 16層CT機，管電壓120 kV，管電流200 mA，矩陣512×512，螺距0.938，采集層厚2.0 mm，重建層厚2.0 mm，掃描范圍從肺底至肺尖，單次最大吸氣相屏氣后完成掃描。

1.3 圖像分析 由2名影像診斷副主任醫(yī)師分別采用雙盲法對所有患者的CT圖像進行獨立閱片，分別選擇軸位最大橫截面測量腫瘤最大徑（d），運用定量CT三維軟件（東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Lung CAD肺功能軟件，版本2.0.5）進行三維定量評價（所有病灶均成功分離），并自動測量記錄其最大徑（d'）。取2名醫(yī)師測量結(jié)果的平均值進行分析。根據(jù)d及d'，按肺癌TNM新分期標準（第7版）[1]對腫瘤進行T分期。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，三維定量測量與二維測量、大體病理測量腫瘤最大徑比較采用配對t檢驗，三維定量測量、二維測量與病理測量結(jié)果的一致性采用Bland-Altman分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三維定量測量、二維測量與大體病理測量腫瘤最大徑比較 三維定量測量與二維測量所得I期NSCLC腫瘤最大徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.377,P<0.05）；三維定量測量與大體病理測量結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.281, P>0.05）；二維測量與大體病理測量結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.961,P<0.01）。三維定量測量、二維測量與大體病理測量所得腫瘤最大徑見表1及圖1。

表1 125例患者三維定量測量、二維測量與大體病理測量腫瘤最大徑比較（mm）

圖1 患者女，44歲，左上肺肺癌。A. CT二維軸位圖像，腫瘤最大徑測量結(jié)果為21 mm；B. CT三維重建圖像，腫瘤最大徑測量結(jié)果為23 mm；C.大體病理圖像（剖開面），腫瘤最大徑測量結(jié)果為23 mm

2.2 三維定量測量、二維測量腫瘤最大徑與病理測量結(jié)果的一致性 以大體病理測量結(jié)果作為“金標準”，Bland-Altman分析結(jié)果（圖2、3）顯示，三維定量測量有5.6%（7/125）的點在95%一致性界限以外，二維測量有4.8%（6/125）的點在95%一致性界限以外，二維測量、三維定量測量與大體病理測量結(jié)果均有良好的一致性；三維定量測量與大體病理測量差值均數(shù)較二維測量與大體病理測量差值均數(shù)的實線更接近0，代表三維定量測量與大體病理測量間一致程度更高。

2.3 二維測量與三維定量測量對比 125例I期NSCLC患者采用二維測量與三維定量測量，腫瘤T分期結(jié)果見表2。根據(jù)上述結(jié)論三維定量測量與大體病理測量結(jié)果一致性更高，假定以三維定量測量結(jié)果為分期標準，有25例（20%）二維測量結(jié)果與其不一致，其中14例（11.2%）二維測量低估了腫瘤的大小，11例（8.8%）二維測量高估了腫瘤的大小。見表3。

圖2 三維定量測量與大體病理測量結(jié)果的Bland-Altman圖

表2 125例I期NSCLC患者二維測量與三維定量測量T分期比較

圖3 二維測量與大體病理測量結(jié)果的Bland-Altman圖

表3 25例I期NSCLC患者二維測量與三維定量測量T分期比較

3 討論

腫瘤最大徑<5 cm的I期NSCLC患者，在未出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移時，其最佳治療方案是根治性手術(shù)[7]。2009年7月，國際肺癌研究會對67 725例NSCLC患者的生存結(jié)果按照2、3、5、7 cm進行分層分析，顯示生存有顯著差異[1]。CT掃描是目前術(shù)前評估肺癌T分期、預后和療效的首選方法，通過CT測量腫瘤最大徑可以做出較為準確的T分期，并客觀地評價腫瘤的治療效果[8]。

傳統(tǒng)CT普遍采用病灶的二維軸位最大徑來評價腫瘤的大小及治療效果，其方法直接、簡單、快捷，但采用這種方法時測試者間的一致性和重復性不夠好[3,9,10]。Yankelevitz等[5]認為肺癌絕大多數(shù)是在三維空間內(nèi)呈不對稱生長、分葉、多有毛刺形成、形態(tài)不規(guī)則，二維軸位最大層面的徑線并不能完全反映病灶的最大徑，其結(jié)果常會產(chǎn)生誤差，甚至影響術(shù)前分期及療效評估。隨著計算機輔助診斷（CAD）軟件的開發(fā)和應(yīng)用，定量CT三維技術(shù)對非對稱性結(jié)節(jié)的測量有很大幫助。三維測量軟件不但可以判斷發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)真?zhèn)?、快速自動測量肺結(jié)節(jié)體積并準確評估結(jié)節(jié)的增長情況，還可以自動測量病灶的最大徑。CT三維定量測量較二維測量有更多的優(yōu)勢[5,6,11]：①三維測量可以提供病灶各個角度的徑線，能很好地反映病灶在三維空間的生長情況，測量病灶最大徑較二維測量更準確；②由于測量者內(nèi)部及測量者間的差異，二維測量常會產(chǎn)生測量者的主觀誤差，三維測量由計算機自動完成操作，因此可以最大限度地避免主觀影響，減少測量誤差，使結(jié)果更精確。目前三維測量軟件后處理技術(shù)已經(jīng)非常成熟，多通過半自動一鍵式處理方式，耗時少，較手動測量更客觀、更準確[12]。本研究結(jié)果表明，以大體病理結(jié)果作為“金標準”，CT三維定量測量具有更高的一致性，提示CT三維定量測量結(jié)果準確可靠，可以作為一種新的腫瘤術(shù)前分期評價標準應(yīng)用于臨床。

I期NSCLC新分期對病灶的大小已更加細化，I期包括T1a（腫瘤最大徑≤2 cm）、T1b（2 cm<腫瘤最大徑≤3 cm）及T2a（3 cm<腫瘤最大徑≤5 cm）。CT橫斷位上病灶最大層面的測量結(jié)果并不能完全、真實地反映其最大徑線，可能會出現(xiàn)低估或高估腫瘤最大徑的情況。本研究中以CT三維定量測量為標準，有25例二維測量與三維定量測量分期不一致，其中14例二維測量低估了腫瘤的大小，11例高估了腫瘤的大小。造成這種差異的原因主要是由于人為手動測量的主觀因素造成的。因此，對于腫瘤評價，尤其是早期肺癌的TNM分期評估，定量CT三維測量的應(yīng)用是非常有必要的。

潘歷波[13]指出，掃描數(shù)據(jù)的采集、結(jié)節(jié)的特性、重建參數(shù)（螺距、層厚、準直器厚度等）對于微小結(jié)節(jié)的定量測量結(jié)果有一定的影響。本研究采用廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院常規(guī)CT掃描2 mm層厚及常規(guī)條件進行結(jié)節(jié)定量分析，其結(jié)果與大體病理測量結(jié)果基本一致，所以其臨床實用性較強，操作較方便。因此，在2 mm層厚條件下，運用定量CT三維軟件測量不僅可以準確地評估腫瘤的大小，而且簡便易行，較適合于臨床應(yīng)用。本研究以病理結(jié)果作為“金標準”，研究結(jié)果較可信，但本研究亦有局限性，如肺結(jié)節(jié)定量分析會受結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型等因素的影響，這些影響因素在本研究中均未討論，需進一步深入分析。

總之，采用三維軟件對病灶進行測量比二維測量更快速、客觀、準確，與病理結(jié)果具有更高的一致性，能為術(shù)前分期、評估療效及預后提供更準確的影像學標準，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

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