孟慶芳 陳慶華 梁濤 孫姍姍

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科，266071)

高壓氧聯(lián)合推拿療法及西酞普蘭治療腦卒中后抑郁的療效

孟慶芳 陳慶華 梁濤 孫姍姍

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院康復(fù)科，266071)

目的 觀察高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)聯(lián)合西酞普蘭及推拿療法治療腦卒中后抑郁癥的療效。方法 選擇100例腦卒中后抑郁患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組及對(duì)照組各50例。兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及西酞普蘭等常規(guī)藥物治療，治療組則在此基礎(chǔ)上輔以推拿療法及高壓氧治療。并于治療前后行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及改良Barthel Index(MBI)對(duì)兩組患者抑郁程度、神經(jīng)功能缺損及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 治療前兩組患者HAMD、NIHSS及MBI評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，經(jīng)4周治療后，發(fā)現(xiàn)兩組患者上述指標(biāo)均較治療前明顯改善(P＜0.01)，且治療組的改善幅度相對(duì)較顯著，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 高壓氧聯(lián)合西酞普蘭及推拿療法有助于進(jìn)一步改善腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)受損功能，減輕抑郁程度，提高生活質(zhì)量。

推拿療法；高壓氧；卒中后抑郁；西酞普蘭；生活質(zhì)量

卒中后抑郁癥(post-strokedepression，PSD)是腦卒中后的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，PSD不僅影響患者的生活質(zhì)量，在一定程度上影響患者的肢體功能恢復(fù)，而且增加了腦血管病的復(fù)發(fā)率及病死率?？挂钟糁委熢谝钟舭Y狀明顯改善的同時(shí)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)[1]，及時(shí)治療PSD對(duì)患者認(rèn)知功能亦有恢復(fù)作用。目前單獨(dú)使用抗抑郁藥無(wú)效率高達(dá)20%～40%[2]。我康復(fù)中心2010-05—2012-05采用高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)聯(lián)合推拿療法及西酞普蘭治療PSD，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例病例均選取于2010-05—2012-05在我康復(fù)中心住院的腦卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血、腦梗死標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI證實(shí)；抑郁癥狀持續(xù)2周以上；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥18分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥12分；排除卒中前有抑郁病史、精神病史、有混合性失語(yǔ)、意識(shí)障礙、癡呆者，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎病患者，藥物酒精依賴(lài)者；無(wú)高壓氧禁忌證[3]。將100例腦卒中后抑郁患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)治療組(對(duì)照組)及高壓氧、推拿組(治療組)，每組50例，治療前基本情況相似(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組患者均按中心制定的康復(fù)常規(guī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要包括PT(器械、物理因子、運(yùn)動(dòng)療法)，OT(作業(yè)療法)，有語(yǔ)言障礙者給予ST(語(yǔ)言治療)，有吞咽障礙者給予吞咽及電針治療等，均給予西酞普蘭，20～40 mg，口服1次/d。治療組給予聯(lián)合HBOT、推拿療法，HBOT 1次/d，推拿療法1次/d。

1.2.2 HBOT治療 HBOT采用煙臺(tái)冰輪高壓氧有限公司產(chǎn)的YC229010.3-101型10人座高壓氧艙，以壓縮空氣均勻變速(先慢后快)加壓20 min至0.2 MPa，給面罩吸純氧20 min間歇5 min，反復(fù)3次，最后經(jīng)20 min均勻變速(先快后慢)減壓(減壓20 min繼續(xù)吸氧)，常壓出艙。1次/d，共28次。

1.2.3 推拿療法 肝氣郁結(jié)、氣滯痰郁歸為陽(yáng)證，心脾兩虛歸為陰證?；颊吒┡P，裸背放松。

1.2.3.1 基礎(chǔ)手法 在背部劃分五道線，由大椎穴至長(zhǎng)強(qiáng)穴的連線為第一道線，此連線上的穴屬督脈；督脈左右各旁開(kāi)1寸5分，由大杼穴至白環(huán)腧穴的連線為第二、三條線；由附分穴至秩邊穴的連線為第四、五道線，二、三、四、五道線上的穴位屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。在五道線上施撥、摩、啄、捏、拍五種手法，每種手法各操作3～6遍。每種手法約3 min，共計(jì)15～20 min。①撥法：醫(yī)者用四指分別在五條線的位置由上向下?lián)芘?如撥珠算子)3次，使表皮出現(xiàn)紅色，撥的作用可以刺激督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴。②摩法：醫(yī)者用雙手指掌在五道線的位置上往返各撫摩3次，摩的作用可以使督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣血循環(huán)更通暢。③啄法：醫(yī)者用雙手或一手五指并攏成梅花針形，沿五道線由上向下輕快地啄擊各3次。啄的作用是強(qiáng)力刺激督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)以及周?chē)钠つw、肌肉、穴位、神經(jīng)，使其興奮并達(dá)到治療作用。④捏法：醫(yī)者分別在五道線的位置，用雙手的拇指、食指及中指提捏皮肉并由上向下移動(dòng)3次，捏經(jīng)第三、四節(jié)腰椎時(shí)，用力高提3次(此時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)響聲)，最后用雙手掌摩挲全背5～6遍，兩腰窩處更需反復(fù)摩挲。⑤拍法：此法與叩打法或叩攴法相似，不同的是拍輕、打重，叩重、攴輕；拍得輕重、快慢不同，可取得“動(dòng)”或“靜”、“興奮”或“鎮(zhèn)靜”的不同效果。

1.2.3.2 掌振法 掌振法有鎮(zhèn)靜的作用，適于陽(yáng)證。患者仰臥，腹部松弛，醫(yī)者右掌按壓在患者腹部，掌心對(duì)準(zhǔn)神闕穴，施以震動(dòng)，使治療部位產(chǎn)生溫?zé)岬母杏X(jué)。頻率要求在150～200次/min，時(shí)間5～10 min。

1.2.3.3 大震法 適于陰證。患者俯臥，醫(yī)者雙手五指并攏成凹形掌，操作時(shí)腕先抬、指后落。先沿腰背部五條線拍震，要求輕拍、快移各3遍；然后重點(diǎn)在大椎穴及腰骶部連續(xù)重拍各500次，頻率每60～80次/min，共計(jì)約5～10 min。1次/d，共28次。

1.3 療效評(píng)定 于入院時(shí)及治療4周各進(jìn)行一次量表評(píng)定。所有量表NIHSS、HAMD、MBI評(píng)定由兩名不參與研究的醫(yī)技人員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過(guò)4周治療后，HAMD評(píng)分均較治療前有一定程度改善(P＜0.01)，治療組較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者NIHSS評(píng)分較治療前有一定程度改善(P＜0.01)，治療組較對(duì)照組降分更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者M(jìn)BI評(píng)分指標(biāo)均較治療前有一定程度改善 (P＜0.01)，治療組較對(duì)照組升分更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前、治療4周后HAMD、NIHSS、MBI評(píng)分(±s)

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前、治療4周后HAMD、NIHSS、MBI評(píng)分(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.01，bP＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) HAMD評(píng)分(分) NIHSS評(píng)分(分) MBI評(píng)分(分)治療組 治療前 50 26.21±4.46 12.70±2.45 38.20±6.30治療后 8.90±2.32bc 5.76±1.69bc 71.80±3.91bc對(duì)照組 治療前 50 26.12±4.51 12.61±2.63 38.22±6.30治療后 11.62±3.18a 7.80±2.13a 62.48±5.31a

3 討論

PSD是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、興趣下降，嚴(yán)重者表現(xiàn)為絕望或自殺傾向，缺乏康復(fù)欲望，對(duì)康復(fù)治療消極，影響腦卒中的轉(zhuǎn)歸。其發(fā)病機(jī)制目前尚存在爭(zhēng)議，主要認(rèn)為兩種機(jī)制參與了PSD的發(fā)病[4]：一種是生物學(xué)機(jī)制，認(rèn)為卒中直接損傷了與情緒有關(guān)的神經(jīng)環(huán)路導(dǎo)致抑郁；另一種是社會(huì)心理學(xué)機(jī)制，認(rèn)為卒中后的心理應(yīng)激障礙是PSD的主要原因?，F(xiàn)在已經(jīng)公認(rèn)單胺能遞質(zhì)環(huán)路，特別是5-羥色胺能環(huán)路和去甲腎上腺素能環(huán)路在抑郁的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，而卒中可能直接損傷這些環(huán)路或者改變單胺受體的功能而影響患者的情緒[5]。而神經(jīng)功能缺損、社會(huì)或家庭地位等因素則可能起著催化劑的作用，在原有病變基礎(chǔ)上，加速了抑郁癥的發(fā)生或使其程度加重。機(jī)制一是5-HT再攝取抑制劑治療的基礎(chǔ)，機(jī)制二是高壓氧和推拿療法治療的基礎(chǔ)。

HBOT治療PSD的機(jī)制主要有以下幾方面：HBOT能夠明顯提高機(jī)體血液、組織間的氧分壓和氧含量，提高“無(wú)再流”微血管的供氧能力，有效增加氧的彌散距離，促進(jìn)新的側(cè)支循環(huán)建立，改善腦缺血、缺氧，避免或減輕海馬缺血區(qū)再灌注損傷[6]；HBOT可刺激機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌緊張度升高為特征的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)去甲腎上腺素分泌；提高抗氧化酶活性，清除自由基。還可調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)NO的生成，NO是一種血管、神經(jīng)活性物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)腦血流量、促進(jìn)或抑制遞質(zhì)釋放、參與突觸可塑性等作用，且與學(xué)習(xí)、記憶有關(guān)；同時(shí)HBOT還能促進(jìn)腦損傷部位新生毛細(xì)血管形成、加速側(cè)支循環(huán)建立及神經(jīng)軸突發(fā)芽，對(duì)改善抑郁程度及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)均具有積極作用。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中并發(fā)抑郁癥患者采取HBOT，有較好的抗抑郁作用，而且能夠明顯促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)，與王緒蕓和丁偉芳[7]的研究相似。

西酞普蘭能有效抑制神經(jīng)元攝取5-HT，提高腦內(nèi)5-HT功能，從而達(dá)到抗抑郁作用；與組胺、毒蕈堿受體的親和力較弱，甚至無(wú)親和力，故其不良反應(yīng)少且輕微，患者易于接受。西酞普蘭對(duì)內(nèi)源性和非內(nèi)源性抑郁癥的患者同樣有效，且不影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和血壓，不損害患者的認(rèn)知功能及精神活動(dòng)，也不增強(qiáng)乙醇導(dǎo)致的抑郁作用；對(duì)血液、肝腎系統(tǒng)也不產(chǎn)生影響，特別適用于長(zhǎng)期治療；還可通過(guò)阻斷5-HT的再攝取過(guò)程，促進(jìn)5-HT能突觸的傳遞功能，促進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能，從而促進(jìn)腦損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)[8-10]。本研究結(jié)果顯示，西酞普蘭可有效地改善PSD患者的抑郁情緒，并能改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力。

抑郁癥屬中醫(yī)郁病范疇，多由情志不舒，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和所致。推拿療法可以激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)祛邪扶正，平衡陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)臟腑氣血，從而使機(jī)體正常活動(dòng)得以恢復(fù)和維持，將機(jī)體各臟腑組織器官調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，有效地緩解機(jī)體軀體的緊張，使心身愉悅，活力充沛[11]。

腦卒中后功能障礙重，合并癥多，合并抑郁，一般治療效果不理想，多種治療方法聯(lián)合，可提高療效[12]。本研究治療組患者在經(jīng)過(guò)高壓氧、推拿療法、抗抑郁藥物及康復(fù)等聯(lián)合治療4周后，其神經(jīng)功能缺損程度、抑郁癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者對(duì)自身狀況具有更深刻的認(rèn)識(shí)，生活樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定，與家人相處融洽，能積極配合醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行康復(fù)治療，軀體功能也得到了明顯改善。所以，聯(lián)合治療可進(jìn)一步改善患者神經(jīng)受損功能，緩解抑郁程度，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日回歸家庭、回歸社會(huì)。

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Objective To observe the curative effect of hyperbaric oxygen(HBO)combined with Citalopram and massage therapy on post-stroke depression.Methods A total of 100 patients with post-stroke depression were divided into treatment group and control group with fifty cases in each group according to random number table method.Two groups of patients were given routine rehabilitation training and conventional drug treatment of Citalopram，while the treatment group were also given hyperbaric oxygen and massage besides the above.And before and after the treatment，the depression degree，neurologic impairment，and life quality of the two groups were assessed by Hamilton Depression Scale(HAMD)，National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)and Modified Barthel Index(MBI).Results Before treatment，the differences of HAMD，NIHSS，and MBI evaluation between the two groups were not of statistical significance(P＞0.05).After 4 weeks of treatment，the above indexes of the two groups were obviously improved(P＜0.01)，the treatment group had better improvement，and the differences between the two groups were of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Hyperbaric oxygen with massage and Citalopram can further contribute to the improvement of neurologic impairment of post-stroke depression sufferers，thus to relieve the depression and improve their life quality.

Massage therapy；Hyperbaric oxygen；Post-stroke depression；Citalopram；Life quality

1005-619X(2013)05-0393-03

2013-02-17)