王宏超韓四勛張現(xiàn)偉

(1.河南省工人龍門療養(yǎng)院影像科，471023；2.河南省工人龍門療養(yǎng)院疼痛科，471023)

CT引導(dǎo)下盤內(nèi)外臭氧治療椎間盤源性腰痛50例臨床分析

王宏超1韓四勛2張現(xiàn)偉2

(1.河南省工人龍門療養(yǎng)院影像科，471023；2.河南省工人龍門療養(yǎng)院疼痛科，471023)

目的 探討CT引導(dǎo)下臭氧治療椎間盤源性腰痛的療效。方法 選取符合椎間盤源性腰痛標(biāo)準(zhǔn)50例患者，在CT引導(dǎo)下對58個椎間盤進行穿刺，在盤內(nèi)及椎間孔區(qū)分別注射濃度為50 μg/mL及35 μg/mL的臭氧，根據(jù)視覺模擬評分及改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)進行評定，觀察療效。結(jié)果 CT引導(dǎo)下均一次穿刺成功，58個間盤注射臭氧后均誘發(fā)或復(fù)制出下腰部疼痛，CT表現(xiàn)為纖維環(huán)部分撕裂18例，完全撕裂40例，術(shù)前及術(shù)后3 d、3個月、6個月的視覺模擬評分分別為7.53±1.51、4.10±0.43、1.96±0.43、1.71±0.53，術(shù)前與術(shù)后各個時間段對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 d、3個月、6個月的優(yōu)良率分別為79.8%、89.7%、91.2%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下盤內(nèi)外注射臭氧治療椎間盤源性腰痛操作簡單，安全準(zhǔn)確，不僅具有影像學(xué)診斷價值，而且療效良好。

椎間盤源性腰痛；臭氧；CT介入

椎間盤源性腰痛是疼痛科常見病，是由于椎間盤內(nèi)各種病變(如退變、終板損傷等)刺激盤內(nèi)疼痛感受器所引起的下腰部頑固性疼痛，臨床癥狀多變，缺乏特異性體征，影像學(xué)無神經(jīng)根受壓、脊柱畸形、失穩(wěn)的證據(jù)。治療上分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，傳統(tǒng)保守治療時間長，療效差，手術(shù)采用椎間盤切除加椎間融合或椎間盤置換術(shù)，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而微創(chuàng)介入技術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，包括射頻熱凝、切吸、激光、膠原酶、等離子低溫消融等，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于椎間盤源性腰痛的治療。我院疼痛科2008-08—2011-05在CT引導(dǎo)下臭氧治療椎間盤源性腰痛50例，療效良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，男28例，女22例；年齡35～62歲，平均44.5歲；病程3個月～5年。單節(jié)段椎間盤42例，其中L3～45例，L4～523例，L5～S114例；雙節(jié)段椎間盤8例，均為L4～5及L5～S1椎間盤。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下腰部疼痛，可伴或不伴下肢放射痛，均經(jīng)保守治療3～6個月無效，在久站、久坐時加重，?？茩z查疼痛區(qū)域缺乏典型的神經(jīng)分布特點。影像學(xué)資料X線片示病變椎間隙無明顯狹窄，CT橫斷面可見椎間盤輕度膨出，未見神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)失穩(wěn)表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)像椎間盤信號降低呈“黑盤征”及部分后纖維環(huán)內(nèi)高信號區(qū)(high intensity zone，HIZ)。

1.3 椎間盤造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際疼痛學(xué)會及Walsh制定的椎間盤造影陽性標(biāo)準(zhǔn)：①造影顯示病變椎間盤外層有造影劑溢出；②誘發(fā)痛與平時的疼痛類似或一致；③至少有一陰性對照間盤。

1.4 方法

1.4.1 機械設(shè)備 日立PRONTO-XE螺旋CT機，徐州永泰電子科技有限公司YTD-11醫(yī)用臭氧發(fā)生器，瓶裝醫(yī)用純氧，21G專用穿刺針。

1.4.2 治療方法 患者俯臥于CT床上，腹下墊薄枕，一般于疼痛較重側(cè)進針，中心旁開距離約8～10 cm，穿刺角度約30°～50°，在CT引導(dǎo)下確定穿刺點、進針方向和角度，常規(guī)消毒，鋪洞巾，用1%利多卡因5 mL局部阻滯麻醉后，采用后外側(cè)入路法，經(jīng)安全三角穿刺至病變椎間盤。穿刺后經(jīng)CT掃描確定針尖位于椎間盤中央或中后1/3交界區(qū)。10 mL注射器緩慢注入濃度為50 μg/mL的臭氧5～10 mL，患者可感腰背部困脹、疼痛及復(fù)制出平時癥狀，則證明治療準(zhǔn)確，而后退針至盤外椎間孔處，注入濃度為35 μg/mL的臭氧5～10 mL，注射完畢，再次CT掃描，確認臭氧在盤內(nèi)外彌散良好后，拔出穿刺針，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。術(shù)后臥硬板床3 d，應(yīng)用活血化瘀、改善循環(huán)藥物及對癥治療7～10 d，腰圍固定3個月，避免長時間活動、彎腰及負重。

1.4.3 療效評價 疼痛評估：按照視覺模擬評分(VAS)評定手術(shù)前，術(shù)后3 d、3個月、6個月的疼痛程度。臨床療效評級標(biāo)準(zhǔn)采用改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：疼痛消失，工作和運動完全恢復(fù)；良：偶有腰部不適，工作無限制，一般情況下無需特殊治療；差：癥狀減輕數(shù)天后又恢復(fù)原狀，體征大部分如前，需用藥對癥治療；無效：癥狀無改善，疼痛如前或加重，體征無變化或加重，多需手術(shù)治療。優(yōu)良率是優(yōu)和良之和。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)后與術(shù)前評分比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共穿刺治療50例患者，58個椎間盤，在CT引導(dǎo)下均一次準(zhǔn)確穿刺成功，無神經(jīng)、血管損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生，臭氧消融術(shù)均順利進行。

盤內(nèi)注射臭氧后均誘發(fā)出下腰部疼痛或復(fù)制出平時癥狀，CT表現(xiàn)：纖維環(huán)部分撕裂18例(圖1)，氣體進入纖維環(huán)外層；纖維環(huán)完全撕裂40例(圖2～3)，氣體由撕裂區(qū)溢出盤外至椎間孔區(qū)、椎旁、硬膜外間隙。

療效判定：VAS治療前7.53±1.51，治療后3 d、3個月、6個月分別為4.10±0.43、1.96±0.43、1.71±0.53，術(shù)后各個時段VAS評分與手術(shù)前相比均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。50例患者術(shù)后3 d、3個月、6個月的優(yōu)良率分別為79.8%、89.7%、91.2%(表1)。術(shù)后患者均有不同程度的腰背部困脹、疼痛或隱痛不適，但均在數(shù)小時到2 d內(nèi)緩解，未見感染、血管及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1

圖2

圖3

表1 治療后各時段優(yōu)良率(%)

3 討論

3.1 椎間盤源性腰痛的致痛機制及臨床 正常椎間盤的深層沒有神經(jīng)纖維支配，而在纖維環(huán)的外層、后縱韌帶有竇椎神經(jīng)的分支分布，椎間盤退變或損傷常導(dǎo)致髓核變性及纖維環(huán)相互分離或斷裂。研究證實[1]，椎間盤源性疼痛的病理學(xué)基礎(chǔ)是沿著后方纖維環(huán)的放射性裂隙形成的條帶樣血管化肉芽組織，其內(nèi)分布著3種神經(jīng)肽陽性的疼痛神經(jīng)纖維，它們是P物質(zhì)、神經(jīng)絲蛋白和血管活性腸肽，當(dāng)病變椎間盤由于壓力升高或受到致痛的化學(xué)物質(zhì)刺激時，就會產(chǎn)生疼痛。

椎間盤源性腰痛多為40歲左右的年輕人，多數(shù)有外傷史，表現(xiàn)為數(shù)周或數(shù)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作的下腰部棘間、髂后部、臀部、腹股溝、股前、股后的脹痛，一般不超過膝關(guān)節(jié)?？捎懈誀砍锻?，但無麻木、無力、跛行等神經(jīng)根損傷的體征，無皮膚感覺過敏和缺失。體格檢查腰部壓痛，但無明顯的固定壓痛點，直腿抬高試驗出現(xiàn)腰痛或腰痛重于腿痛，神經(jīng)根牽拉實驗陰性。

3.2 CT引導(dǎo)下盤內(nèi)注射臭氧對椎間盤源性腰痛價值 椎間盤源性腰痛的診斷尚缺乏一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，MRI是一種安全、方便、無創(chuàng)的檢查，T2加權(quán)像顯示“黑盤征”及HIZ對于椎間盤源性腰痛的診斷有重要價值，但一直有爭議[1]；椎間盤造影術(shù)被認為是目前椎間盤源性腰痛唯一可靠的診斷辦法[2]。傳統(tǒng)椎間盤造影是在盤內(nèi)注入陽性對比劑，根據(jù)誘發(fā)疼痛及復(fù)制疼痛效應(yīng)來判斷病變椎間盤及病理類型。而CT下應(yīng)用臭氧椎間盤造影，同樣可以出現(xiàn)誘發(fā)痛或復(fù)制疼痛效應(yīng)，確定責(zé)任間盤，且誘發(fā)疼痛率比經(jīng)典椎間盤造影明顯升高(57%∶25%)，遠期療效穩(wěn)定[3]。與陽性對比劑相比，臭氧椎間盤造影還具有以下優(yōu)勢：①與周圍組織有良好的對比，影像學(xué)表現(xiàn)更直觀；②術(shù)后反應(yīng)小，并發(fā)癥少；③醫(yī)源性感染機會極低，可多次反復(fù)應(yīng)用；④臭氧更廉價，無明顯禁忌證，病人更容易接受；⑤臭氧兼具有良好的治療作用。

臭氧治療盤源性腰痛的作用價值：①強氧化作用。臭氧可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓下降失水固縮，體積減小。②抗炎作用。臭氧拮抗炎癥因子的釋放，抑制前列腺素的合成、緩激肽和致痛物質(zhì)的釋放等，擴張血管，減輕局部滲出、水腫；誘導(dǎo)抗氧化酶的過多表達以中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物；臭氧還原后可以直接改善局部氧濃度等發(fā)揮抗炎作用。③鎮(zhèn)痛作用。刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)、刺激抗氧化酶過度表達清除氧自由基、抗炎等發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]。由于退變的椎間盤產(chǎn)生的炎癥致痛物質(zhì)除刺激竇椎神經(jīng)導(dǎo)致腰痛外，也可刺激鄰近的神經(jīng)根，引發(fā)局部的神經(jīng)根炎，導(dǎo)致部分患者表現(xiàn)為下肢的反應(yīng)性疼痛[5]，本組50例患者，分別在盤內(nèi)及神經(jīng)出口區(qū)注射一定濃度的臭氧，充分利用臭氧的氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，使髓核縮小，盤內(nèi)壓力降低，中和及消除致痛物質(zhì)，減輕對竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根的刺激，而對神經(jīng)根及硬膜無任何損傷，術(shù)后3個月優(yōu)良率89.7%，6個月優(yōu)良率為91.2%，無明顯并發(fā)癥。

CT引導(dǎo)下盤內(nèi)注射臭氧治療椎間盤源性腰痛的體會：①CT引導(dǎo)的優(yōu)越性。CT引導(dǎo)下穿刺椎間盤，能確定穿刺點、穿刺角度、深度，保證穿刺的準(zhǔn)確性，并能清晰顯示臭氧的彌散及椎間盤破裂特征。②臭氧造影診斷作用。通過盤內(nèi)注射臭氧可誘發(fā)或復(fù)制疼痛效應(yīng)，判斷責(zé)任間盤，對下腰痛進行診斷及鑒別診斷，為臨床治療提供影像學(xué)依據(jù)。③采用合適的臭氧治療劑量及濃度。盤內(nèi)注射臭氧的有效治療濃度為30～80 μg/mL，臨床上常采用40 μg/mL及60 μg/mL，而臭氧濃度在80 μg/mL以上則對人體有一定的毒性作用[6]，不宜采用；也有研究建議盤內(nèi)臭氧濃度為50 μg/mL，盤外濃度為30 μg/mL，濃度不應(yīng)超過60 μg/mL[7]。本組采用盤內(nèi)臭氧濃度為50 μg/mL，椎間孔區(qū)30～35 μg/mL，各注射5～10 mL，經(jīng)CT掃描顯示椎間盤內(nèi)、椎間孔區(qū)、椎管內(nèi)硬膜外均有良好臭氧分布，對局部組織刺激性小，安全性較高，療效良好。在治療過程中，本組體會到當(dāng)纖維環(huán)完全破裂時盤內(nèi)推注壓力較低，此時應(yīng)緩慢推注，以充分發(fā)揮臭氧的氧化、抗炎作用。④臭氧具有殺菌、消炎作用，醫(yī)源性感染率極低，本組治療的患者無一例感染發(fā)生。⑤可二次治療。效果不滿意者，可于術(shù)后1周再次注射，劑量及濃度同前。⑥術(shù)后臥床休息，恢復(fù)期應(yīng)避免重體力勞動，保障遠期療效。

綜上所述，CT引導(dǎo)下盤內(nèi)外注射臭氧治療椎間盤源性腰痛具有微創(chuàng)，操作簡便，風(fēng)險低，痛苦小，并發(fā)癥少，無毒、副作用的優(yōu)點，遠期療效好，值得推廣。

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Objective To probe into the curative effect of CT-guided ozone treatment on discogenic low back pain.Methods 50 sufferers with discogenic low back pain were selected and CT-guided punctured at 58 intervertebral discs.Ozone with concentration of 50 μg/mL and 35 μg/mL was respectively injected into the disc and the intervertebral foramen.Visual analogue scale and modified Macnab were adopted to evaluate the curative effect.Results CT-guided puncture success was achieved at one time，58 intervertebral discs were all induced and copied low back pain after ozone injection.CT showed 18 cases had fibrous ring partial tear，40 had complete tear.Visual analogue scales before operation and 3 days，3 months and 6 months after operation were respectively 7.53±1.51，4.10±0.43，1.96±0.43，1.71±0.53.The differences of different stages before and after the operation were of statistical significance(P＜0.05).The excellent rates of 3 days，3 months and 6 months after operation were respectively 79.8%，89.7%，and 91.2%.Conclusion CT-guided disc ozone injection treatment on discogenic low back pain is easy to operate，safe and accurate，which has not only imaging diagnosis value but also good curative effect.

Discogenic low back pain；Ozone；CT-guided

韓四勛

1005-619X(2013)05-0389-03

book=7,ebook=11

2013-03-03)