吳建玲

新解釋標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌臨床用藥的指導(dǎo)和應(yīng)用

吳建玲

目的 采用新舊解釋標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)ESBLs菌的兩種判讀結(jié)果, 分析腸桿菌的耐藥性, 比較兩種解釋標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義。方法 收集本院2010年1月~2012年12月產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌305株, 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌196株, 產(chǎn)ESBLs奇異變形83株, 用MIC法作藥敏試驗(yàn), 用WHONET5．4軟件設(shè)置CLSI推薦的新舊標(biāo)準(zhǔn), 分析耐藥性。結(jié)果 三種菌在氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟上, 使用新舊標(biāo)準(zhǔn)藥敏結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 新解釋標(biāo)準(zhǔn)更能客觀分析腸桿菌的耐藥性,對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥, 控制耐藥株的蔓延更具實(shí)用價(jià)值。

新解釋標(biāo)準(zhǔn)；頭孢菌素；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌；多重耐藥

腸桿菌科細(xì)菌是醫(yī)院感染的主要病源菌之一, 目前腸桿菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重, 而大多數(shù)耐藥菌是由于抗生素的廣泛使用造成選擇壓力形成的獲得性耐藥。既有由質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶, 又有由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的AMPc酶,而頭孢類藥是腸桿菌感染治療的一線用藥, 因此必須根據(jù)藥敏結(jié)果選用合適的抗生素, 而腸桿菌藥敏的解釋標(biāo)準(zhǔn), 直接影響到試驗(yàn)者對(duì)腸桿菌耐藥性的判讀, 故顯得尤其重要［1,2］。

本文共收集504株ESBLs菌,采用CLSI推薦的新舊兩種解釋標(biāo)準(zhǔn), 分別對(duì)其藥敏結(jié)果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽查本院2010年1月~2012年12月送檢的各類標(biāo)本中的腸桿菌, 經(jīng)過(guò)Vitek-2鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏分析, 按照CLSI推薦方法進(jìn)行ESBLs表型確證試驗(yàn), 共獲得產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌305株, 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌196株,產(chǎn)ESBLs奇異變形菌83株。

1.2 方法 采用Vitek-2鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏分析, 以大腸埃希菌ATCC35218、克雷伯菌ATCC700603為質(zhì)控菌株,試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)按CLSIM100-S19、M100-S20的規(guī)定, 應(yīng)用WHONET5.4軟件制作調(diào)查表, 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 將三種菌的藥敏結(jié)果使用新舊標(biāo)淮進(jìn)行判讀, 分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 制作表1［3］如下。

表1 CLSI標(biāo)準(zhǔn)改變對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌耐藥率和敏感率的影響(%)

2.2 通過(guò)上述統(tǒng)計(jì)表, 可以看出：在新舊標(biāo)準(zhǔn)下, 三種菌對(duì)頭孢曲松前后無(wú)多大差別［3］,但三者對(duì)氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟前后差別顯著, 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥率由100%下降為64.8%、37.8%、25.6%, 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌耐藥率由100%下降為65.5%、44.8%、17.2%, 產(chǎn)ESBLs奇異變形耐藥率由100%下降為46.5%、35.2%、8.4%。三者對(duì)氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟的P<0.01, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,特別是頭孢他啶、頭孢吡肟藥敏結(jié)果差異特別大。

3 討論

3.1 從表l中兩種解釋標(biāo)準(zhǔn)得到三種菌的耐藥性［4］, 分析可知采用新標(biāo)準(zhǔn)后三種菌對(duì)氨曲南、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 詳見(jiàn)表1。在新標(biāo)準(zhǔn)下, 一些產(chǎn)ESBLs菌會(huì)對(duì)第三代或第四代頭孢菌素和氨曲南表現(xiàn)為敏感或中介, 這些結(jié)果應(yīng)照實(shí)向臨床報(bào)告,這就大大增加了臨床治療ESBLs菌所致感染的用藥機(jī)會(huì)。

3.2 目前已有報(bào)道的ESBLs酶超過(guò)200種, 由于各種ESBLs對(duì)不同β-內(nèi)酰胺類抗生素的水解能力不同, 1株細(xì)菌有可能產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶, 在確證試驗(yàn)中, 多重耐藥機(jī)制的存在可能會(huì)掩飾ESBLs如ESBLs+AMPC或ESBLs+孔蛋白突變,結(jié)果提高了選用這幾種頭孢菌素的條件, 提示臨床上要慎用三、四代頭孢類藥, 可防止更多的酶基因突變而形成高度耐藥菌, 同時(shí)能預(yù)防碳青霉烯類耐藥株的發(fā)生。所以,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)ESBLs菌的監(jiān)測(cè)和耐藥性分析,階段性公布ESBLs菌的發(fā)生率和耐藥性的變遷。

3.3 隨著多重耐藥菌的不斷增多,大多數(shù)腸桿菌均低水平產(chǎn)染色體AmpCβ-內(nèi)酰胺酶［5］, 頭孢菌素的MIC較低并處于敏感范圍(使用新標(biāo)準(zhǔn))。故最常見(jiàn)的AmpC酶介導(dǎo)耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)高水平AmpC酶突變株的選擇(去阻遏突變體)從而滅活頭孢菌素而耐藥,一個(gè)例外是頭孢吡肟不易被AmpC酶滅活, 所以在新標(biāo)準(zhǔn)下, 頭孢吡肟敏感率最高。頭孢吡肟折點(diǎn)沒(méi)有修改是基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和PK/PD的評(píng)估, 臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)ESBLs菌, 頭孢吡肟MIC ≤8 μg/ml 時(shí),臨床治療有效。

3.4 M100-S20折點(diǎn)是CLSI結(jié)合抗菌藥物PK/PD特點(diǎn)和已有臨床資料得出的結(jié)論, 以及人們對(duì)頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的PK/PD因素對(duì)治療效果起決定作用的認(rèn)識(shí), 菌株的MIC與臨床預(yù)后的相關(guān)性強(qiáng)于菌株攜帶的耐藥機(jī)制, 新標(biāo)準(zhǔn)能幫助臨床合理選用抗菌藥物, 能更好地反映抗菌藥物在以目前推薦方案治療由菌株引起的真實(shí)療效, 對(duì)產(chǎn)ESBLs菌的研究結(jié)果發(fā)揮了重大作用。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute sixteenth informational Supplement M1OO-S20.Performance standards for antimicrobial Susceptibility Testing.Wayne, PA:CLSI 2010.

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute sixteenth informational Supplement M1OO-S19.Performance standards for antimicrobial Susceptibility Testing.Wayne, PA:CLSI 2009.

［3］ 劉文靜,楊啟文,徐英春,等.2010年CLSI三代頭孢菌素折點(diǎn)改變對(duì)我國(guó)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌及奇異變形桿菌藥物敏感性結(jié)果解釋的評(píng)估.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010,33 (10):942-947.

［4］ 蔣冬香,陳剛,王玉春,等.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床分布與耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(2): 371-372.

［5］ 汪復(fù),朱德妹,胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志, 2010, 10(5): 325-334.

354000 福建省邵武市立醫(yī)院檢驗(yàn)科