蘇瑞金

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法的臨床探討

蘇瑞金

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的適宜方法。方法 選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后中期妊娠的孕婦145例, 按個(gè)人選擇分為2組, 第1組為米索前列醇(以下簡(jiǎn)稱米索)組87例, 第1天單次空腹口服米非司酮片150 mg, 48 h后口服米索片3~6片, 1片/d, 總量不超過1200 mg, 第2組為利凡諾組58例, 第1天單次空腹口服米非司酮片150 mg, 24 h后行利凡諾100 mg羊膜腔穿刺術(shù)。觀察兩組孕婦的引產(chǎn)成功率, 分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間, 產(chǎn)程時(shí)間, 分娩期并發(fā)癥, 藥物不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果 兩組孕婦在引產(chǎn)成功率、分娩期并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 米索組在分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間上明顯優(yōu)于利凡諾組(P＜0.01), 但米索組的藥物不良反應(yīng)也明顯高于利凡諾組(P＞0.05)。結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中期妊娠的引產(chǎn), 無(wú)論是米非司酮配伍米索還是米非司酮配合利凡諾均是安全有效的, 引產(chǎn)方式可依據(jù)孕婦的個(gè)人愿望而選擇更符合人性化的服務(wù)。

瘢痕子宮；中期妊娠；引產(chǎn)；米非司酮；米索前列醇；利凡諾

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)史, 經(jīng)過組織修復(fù)過程形成瘢痕的子宮, 剖宮產(chǎn)術(shù), 子宮肌瘤剔除術(shù), 子宮破裂修補(bǔ)術(shù)是瘢痕子宮形成的主要因素［1］。隨著我國(guó)近年來剖宮產(chǎn)率的上升, 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加, 瘢痕子宮的引、流產(chǎn)的安全性和有效性成為婦產(chǎn)科醫(yī)師共同關(guān)注的問題。鑒于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的中期妊娠引產(chǎn)是一個(gè)高發(fā)人群, 在引產(chǎn)過程中發(fā)生產(chǎn)后出血, 胎盤早剝, 子宮破裂等的風(fēng)險(xiǎn)均較正常子宮為高, 且許多引產(chǎn)方法對(duì)瘢痕子宮是有明顯限制的, 為此南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院通過回顧分析145列剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的資料, 循證探討瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)安全而有效的方法, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月~2013年6月在本院符合計(jì)劃生育引產(chǎn)審批政策, 自愿要求終止妊娠的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者145例, 年齡22~40歲, 平均32歲, 孕周14~26+6周, 距離末次手術(shù)時(shí)間8個(gè)月~10年, 1次手術(shù)史者110例, 2次手術(shù)史者35例。2年內(nèi)手術(shù)史者44例, 大于2年手術(shù)史者101例。所有的孕婦既往均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)且無(wú)晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染史, 無(wú)全身急慢性疾病, 無(wú)青光眼、支氣管哮喘等病史。在知情同意的條件下, 孕婦自主選擇2種方法中的1種, 第1組87人為米索前列醇(以下簡(jiǎn)稱米索)組, 第2組58人為利凡諾組。2組在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 引產(chǎn)方法 引產(chǎn)前對(duì)各組孕婦進(jìn)行全身體格檢查,化驗(yàn)血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能, ECG均正常, 行B超檢查了解胎盤位置及測(cè)量子宮瘢痕處組織厚度, 胎盤前置狀態(tài)或胎盤附著于手術(shù)瘢痕位置為禁忌證。第1組(米索組)第1天空腹口服米非司酮片150 mg, 48 h后開始口服米索片(200 mg/片), 口服1片/d, 共計(jì)3~6片, 最大劑量1200 mg, 以產(chǎn)婦的宮縮情況而定是否繼續(xù)服藥, 末次服藥后1h內(nèi)宮縮規(guī)律良好伴宮頸成熟, Bishop評(píng)分≥6分［2］, 則停止服藥。第2組(利凡諾組)第1天空腹口服米非司酮片150 mg, 24 h后行利凡諾100 mg羊膜腔穿刺術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 用藥后規(guī)律有效宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間(第1組以口服米索片時(shí)計(jì)時(shí), 第2組以羊膜腔穿刺術(shù)時(shí)計(jì)時(shí)), 產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜殘留情況, 產(chǎn)道損傷, 胎盤早剝,子宮破裂, 藥物不良反應(yīng), 引產(chǎn)成功率等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦引產(chǎn)結(jié)果的比較 米索組孕婦1例引產(chǎn)不成功, 用藥后72 h無(wú)效改用利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)法, 穿刺術(shù)后36 h分娩, 引產(chǎn)成功率98.9%；利凡諾組100%成功率。引產(chǎn)成功率上比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。米索組分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間明顯短于利凡諾組, 24 h分娩率明顯高于利凡諾組(P＜0.01)。見表1。

2.2 分娩期并發(fā)癥情況的比較 兩組孕婦分娩期并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 兩組孕婦均無(wú)胎盤早剝, 子宮破裂, 軟產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥。米索組產(chǎn)后出血2例, 利凡諾產(chǎn)后出血1例, 產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量達(dá)500 ml。胎盤、胎膜殘留,產(chǎn)后出血的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 藥物不良反應(yīng)的比較 米索組共計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等藥物不良反應(yīng)共計(jì)15人, 經(jīng)異丙嗪、地塞米松、胃復(fù)安、復(fù)方苯乙哌啶等藥物治療后, 癥狀減輕或消失,不影響產(chǎn)程進(jìn)展及引產(chǎn)結(jié)局, 但引起孕婦心理恐懼精神緊張；利凡諾組無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組孕婦引產(chǎn)結(jié)果比較［n(%), x-±s］

表2 兩組孕婦分娩期并發(fā)癥情況的比較［n,n(%)］

表3 兩組孕婦藥物不良反應(yīng)的比較［n(%)］

3 討論

中期妊娠的引產(chǎn)方法有很多, 但瘢痕子宮因其特殊性,在引產(chǎn)方法的選擇上受到了很多限制, 水囊引產(chǎn)禁用于瘢痕子宮, 羊膜腔穿刺禁用于2年內(nèi)子宮手術(shù)史者, 剖宮取胎術(shù)僅限于先兆子宮破裂或出現(xiàn)嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥的一種急救措施。瘢痕子宮引產(chǎn)過程中容易發(fā)生子宮破裂, 宮頸裂傷, 后穹窿裂傷的原因?yàn)閷m頸不成熟, 宮口不易擴(kuò)張, 而子宮的瘢痕組織又經(jīng)不起強(qiáng)烈的宮縮。中期妊娠的宮頸受孕激素的影響, 成熟度差不易擴(kuò)張, 另一方面中期妊娠子宮對(duì)宮縮類藥物的敏感性低, 子宮收縮的情況與足月妊娠分娩時(shí)的生理性收縮不相同, 宮底、宮體收縮力強(qiáng), 向下逐漸減弱, 對(duì)子宮下段瘢痕影響不大, 對(duì)宮頸的成熟擴(kuò)張也緩慢。米非司酮是一種抗孕激素的藥物, 可以阻止孕激素的活性, 打破雌、孕激素的比例, 使脫膜細(xì)胞和子宮肌層合成和釋放前列腺素,以增強(qiáng)子宮肌層的收縮使宮頸擴(kuò)張, 另一方面通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制孕酮活性作用, 使宮頸組織膠原合成減弱, 分解增強(qiáng), 從而促進(jìn)宮頸成熟, 軟化和擴(kuò)張, 米非司酮在用藥后36~48 h效果最佳［3］。本院應(yīng)用米非司酮150 mg頓服法促宮頸成熟,提高子宮肌層對(duì)宮縮類藥物的敏感性效果良好, 為米索和利凡諾的引產(chǎn)提供了良好的條件。米索前列醇是人工合成的PGEI類似物, 對(duì)各期子宮均有收縮作用, 且與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體, 產(chǎn)生抗原激素作用, 軟化宮頸促進(jìn)宮口的擴(kuò)張［4］。利凡諾是一種強(qiáng)力殺菌劑, 注入羊膜腔后, 除因增加宮腔容積引起機(jī)械作用外, 藥物本身對(duì)子宮有明顯興奮作用, 能刺激子宮肌層收縮, 且有效劑量安全范圍較大［5］。本研究的2組孕婦在米非司酮藥物的預(yù)處理下, 米索組及利凡諾組均取得了良好的引產(chǎn)成功率, 無(wú)1例嚴(yán)重產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn), 兩種方法均有效安全, 適宜瘢痕子宮的中期妊娠的引產(chǎn)。

從結(jié)果中可以看出, 米索組的分娩發(fā)動(dòng)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間較短, 明顯優(yōu)于利凡諾組, 分析原因?qū)m頸成熟度是宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間的重要影響因素, 米索組優(yōu)于利凡諾組的主要因素, 在于米索在誘發(fā)宮縮的同時(shí)進(jìn)一步軟化了宮頸, 宮口易于擴(kuò)張, 但米索組有一定的不良反應(yīng)［6］, 會(huì)引起患者精神緊張心理有壓力, 需要臨床醫(yī)師提前告知并及時(shí)給予對(duì)癥處理。利凡諾羊膜腔穿刺術(shù)因?yàn)槭怯袆?chuàng)侵入性操作, 往往不易被患者所接受, 但兩種方法在引產(chǎn)成功率, 產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異。在引產(chǎn)方式的選擇上, 臨床醫(yī)師可以向孕婦講明各方法的優(yōu)劣性, 在知情同意的情況依患者的選擇而進(jìn)行。

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧的日益提高, 術(shù)后抗生素的有效應(yīng)用, 瘢痕子宮的愈合情況臨床滿意, 各種監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷普及也為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的引產(chǎn)提供了保障, 需要引起重視的是婦女保健應(yīng)推廣普及剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的適宜避孕知識(shí)和技術(shù), 以減少引產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)子宮的損傷。

［1］ 喬福元,趙君.瘢痕子宮破裂早期診斷及處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010,26(8):592-594.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:184.

［3］ 胡桂華,范玲.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探討.中華臨床醫(yī)藥雜志(電子版), 2011,5(2):492-494.

［4］ 欒春華.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察.當(dāng)代醫(yī)藥, 2011,17(1):136-137.

［5］ 盧秀娥.利凡諾羊膜腔注射聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的臨床觀察.右江醫(yī)學(xué), 2011, 39(1):52-53.

［6］ 王璐璐.米索前列醇135例不良反應(yīng)回顧性分析.藥學(xué)與臨床研究, 2010,18(4):390-391.

473000 南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院