胡威 李勁松 劉光普

顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的臨床效果分析

胡威 李勁松 劉光普

目的 評估顯微外科手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的臨床效果。方法 回顧分析46例采用顯微外科技術(shù)切除的椎管內(nèi)腫瘤病例,對腫瘤的部位、病例類型、切除程度及癥狀緩解情況進行總結(jié)。結(jié)果46例椎管內(nèi)腫瘤均成功切除, 其中40例完全切除, 6例部分切除, 完全切除率達87.0%。術(shù)后癥狀改善率較高, 僅1例出現(xiàn)疼痛較術(shù)前加重。沒有1例復發(fā), 沒有死亡病例。結(jié)論 應用顯微外科技術(shù)進行椎管內(nèi)腫瘤切除, 可提高腫瘤切除率, 降低脊髓損傷及并發(fā)癥的發(fā)生率。

椎管內(nèi)腫瘤；顯微外科；治療

椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊髓或脊髓周圍組織如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪等組織的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤［1］。椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科的常見疾病之一, 占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%~15%［2］。目前手術(shù)是治療椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效途徑［3］。由于該病起病隱匿, 早期臨床癥狀不典型, 特別容易造成漏診和誤診而延誤治療時機。磁共振成像(MRI)可清楚顯示腫瘤本身及其與周圍組織的關(guān)系, 這有助于術(shù)前制定合理的手術(shù)方案, 現(xiàn)已成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選檢查方法［4］。椎管內(nèi)腫瘤生長在椎管內(nèi), 與脊髓、神經(jīng)根等重要組織相鄰, 解剖結(jié)構(gòu)復雜, 術(shù)中易造成神經(jīng)損傷, 手術(shù)難度極大, 但隨著目前診斷水平的提高及顯微外科手術(shù)的應用, 大部分椎管內(nèi)腫瘤得以全切并取得良好療效［5］。梅州市人民醫(yī)院自2005年7月~2009年7月共收治椎管內(nèi)腫瘤患者46例, 通過顯微外科手術(shù)治療后取得了滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例, 男26例, 女20例, 年齡22歲~75歲, 平均(45.2±13.5)歲。病程最短6個月, 最長6年, 平均(2.2±1.5)年。腫瘤發(fā)生的脊髓節(jié)段：頸段8例, 占17.39%；胸段22例, 占47.83%；腰骶段14例, 占30.43%；馬尾區(qū)2例, 占4.35%。腫瘤發(fā)生的部位：脊髓內(nèi)4例, 占8.70%；髓外硬膜內(nèi)25例, 占54.35%；硬膜外10例, 占21.74%；啞鈴形7例, 占15.22% 。

1.2 臨床表現(xiàn) ①疼痛：為最常見的、也是最先發(fā)生的癥狀。本組46名患者中有40例患者表現(xiàn)為疼痛, 占86.96%, 大多數(shù)患者表現(xiàn)為根性疼痛, 少數(shù)表現(xiàn)為病變節(jié)段分布區(qū)的脹痛或束帶感, 臨床常被誤診為肋間神經(jīng)痛或坐骨神經(jīng)痛。 ②感覺障礙：本組有38例出現(xiàn)不同程度的感覺障礙, 占82.61%,表現(xiàn)為感覺障礙平面或節(jié)段性的感覺過敏、減退等, 常伴麻木感。③運動障礙：表現(xiàn)為肌無力、肢體行動不靈活或行走不穩(wěn)、間歇性跛行, 嚴重者完全癱瘓, 本組患者中有27例存在不同程度的運動障礙, 占58.70%, 其中嚴重者有5例已經(jīng)出現(xiàn)肢體癱瘓, 3例有肌纖維震顫及肌無力。④括約肌功能障礙：本組患者中有14例出現(xiàn)括約肌功能障礙, 占30.43%,表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、便秘或便失禁等, 多發(fā)生于髓內(nèi)腫瘤患者、脊髓受壓嚴重者以及病程較長的患者。

1.3 術(shù)前影像學檢查 術(shù)前所有患者均行脊椎 X 線及 MRI掃描, 包括平掃及二乙三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)增強掃描。12例患者X線顯示椎管擴大、間距增寬、椎間孔變大、椎弓根破壞或椎旁腫物影等異常征象, 占26.09%, 但X線檢查不能明確腫瘤大小及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系等。所有病例經(jīng) MRI 檢查均能明確腫瘤的位置、大小、范圍及其與周圍組織的毗鄰關(guān)系, 其中有36例通過術(shù)前 MRI檢查作出的定性診斷與術(shù)后病理診斷一致, 占78.26%。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)患者的臨床癥狀以及MRI確定腫瘤所在位置, 明確腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系。全麻下進行手術(shù), 氣管內(nèi)插管, 患者采取俯臥位或側(cè)臥位, 按照事先標定的腫瘤位置后正中入路, 根據(jù)腫瘤大小取不同長度的縱形直切口。根據(jù)腫瘤大小咬除所需節(jié)段的全椎板或半椎板, 髓內(nèi)腫瘤減壓范圍略大, 硬膜外腫瘤減壓范圍與腫瘤大小一致。待咬除椎板后, 在10~15倍手術(shù)顯微鏡下進行腫瘤切除。①髓內(nèi)腫瘤的切除方法 切開硬脊膜, 注意盡可能避免損傷硬脊膜表面的血管, 切口長度應超過腫瘤兩極長的3~5 mm,切開后向兩側(cè)懸吊硬脊膜, 此時可發(fā)現(xiàn)腫瘤所在部位的脊髓失去正常光澤, 在腫瘤最突出處銳性切開脊髓, 辨清腫瘤與周圍組織的關(guān)系, 延長切口以充分暴露腫瘤本身。對于邊界清楚的室管膜瘤, 可先充分暴露腫瘤最突出的部分, 然后用手術(shù)縫線固定腫瘤, 然后再仔細向腫瘤兩端分離, 這樣可減少分離時對脊髓產(chǎn)生的干擾。對于星形細胞瘤, 因為腫瘤與周圍脊髓組織分界不清, 不能強行分離, 可將腫瘤分塊取出,避免損傷脊髓。②髓外硬膜內(nèi)腫瘤的切除方法 此種腫瘤多分界清楚, 與脊髓無粘連, 手術(shù)分離較為容易。病理類型大多為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。咬除椎板后, 在硬脊膜膨隆及血管較少的部位縱行切開, 向兩側(cè)懸吊硬脊膜, 從腫瘤的下極向上極進行分離。對位于腹側(cè)的腫瘤, 需切斷部分齒狀韌帶后進行腫瘤切除。對位于神經(jīng)根的腫瘤, 切除時盡量保留神經(jīng)根的完整性。③啞鈴型腫瘤的切除方法 啞鈴型腫瘤一般不能完全分離后一次性切除, 而是分塊切除, 先切除椎管內(nèi)腫瘤部分, 分離腫瘤與脊髓間的粘連, 充分暴露椎間孔內(nèi)及椎旁的腫瘤部分, 去除部分或全部關(guān)節(jié)突后切除腫瘤,切除過程中盡可能保護脊髓及神經(jīng)根的完整性。最后, 根據(jù)椎板減壓的節(jié)段和范圍及關(guān)節(jié)突破壞情況, 決定是否采用內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)6月~3.5年隨訪, 平均1.5年, 沒有1例復發(fā), 沒有死亡病例。所有患者的腫瘤病理類型切除程度見表1, 癥狀改善情況見表2。影像學資料見圖1、圖2。

表1 腫瘤性質(zhì)及手術(shù)切除程度

表2 術(shù)后癥狀改善情況

圖1

圖2

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一, 由于早期癥狀缺乏特異性, 常造成誤診漏診而延誤治療時機。因此,早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是減輕患者痛苦, 減少功能損失的最好辦法。隨著MRI的臨床應用, 使椎管內(nèi)腫瘤的早期診斷成為可能, 目前MRI已經(jīng)成為椎管內(nèi)腫瘤的首選診斷方法。有文獻報道MRI的定位準確率可達97.1%, 定性準確率可達70.6%［6］。它能清楚地顯示腫瘤所在脊椎節(jié)段、大小、形狀、輪廓、與脊髓及周圍血管的毗鄰關(guān)系, 并可通過影像學表現(xiàn)推斷腫瘤性質(zhì), 對椎管內(nèi)腫瘤的診斷、鑒別診斷及手術(shù)治療都有極高的指導意義。

椎管內(nèi)腫瘤的70%~80%屬于良性腫瘤, 手術(shù)是唯一有效的治療手段, 手術(shù)治療的原則是在不加重脊髓損傷的前提下盡可能切除腫瘤。而近年來隨著顯微外科技術(shù)在臨床的不斷推廣, 現(xiàn)已成為椎管內(nèi)腫瘤的首要手段, 該種手術(shù)方式可最大限度地保護脊髓和脊神經(jīng)組織的功能, 提高腫瘤完全切除率, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組46例患者均采用顯微外科手術(shù)完成腫瘤切除, 其中硬膜外腫瘤的病理類型主要為脂肪瘤及海綿狀血管瘤, 兩者共6例, 占13.0%。此種腫瘤與周圍組織分界清楚, 容易分離, 且不需切開硬脊膜, 不會對脊髓造成損傷, 均能完整切除, 預后較好。髓外硬膜內(nèi)腫瘤的病理類型主要有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤, 共36例, 占78.3%。此種腫瘤與脊髓粘連較輕, 也大都能得到完整切除, 并無一例發(fā)生脊髓損傷。對于位于脊髓側(cè)方或腹側(cè)的腫瘤及啞鈴形腫瘤,采用后正中切口暴露不充分,可采用“r”形切口以便充分暴露腫瘤, 采用分塊切除的方法, 先切除椎管內(nèi)腫瘤部分, 然后經(jīng)椎間孔分離切除硬膜外腫瘤部分。本組中硬膜外瘤體沒有進入胸腔者,所有患者的椎管內(nèi)外腫瘤均一期切除。本組髓內(nèi)腫瘤的病理類型包括星形細胞瘤、室管膜瘤, 共4例, 占8.7%。星形細胞瘤呈浸潤性生長,與周圍組織分界不清, 即使在顯微鏡下也很難分清腫瘤邊界,只能通過腫瘤與周圍組織的顏色差別進行切除, 因此切除時切忌做擴大切除,否則會加重脊髓損傷。本組2例星形細胞瘤均部分切除, 2例室管膜瘤有1例完全切除。

綜上所述, 采用纖維外科手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤, 可提高腫瘤的切除率, 降低脊髓損傷及其他并發(fā)癥的發(fā)生, 也降低了腫瘤的復發(fā)機率。特別對于呈浸潤性生長的腫瘤, 因瘤體與神經(jīng)根、椎動脈分界不清, 分離極為困難, 這種情況下更適合應用顯微外科技術(shù)進行腫瘤切除。

［1］ 郭金滿,胡火軍,王雄偉.顯微外科手術(shù)治療 36 例椎管內(nèi)腫瘤的臨床分析.中國當代醫(yī)藥, 2011,18(17):91-92.

［2］ 修彬華,劉紹明,史有才,等.椎管內(nèi)腫瘤的診斷與顯微外科治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011,10(4):341-344.

［3］ 張學利,王善金,崔子健,等.椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療(附40 例報告).中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2008,13(10):590-591.

［4］ DeVerdelhan O,HeaGelen C,Carsin NicolB,et al.MR imaging features of spinal schwannomas and meningiomas.J Neuroradio, 2005, 32(1):42-49.

［5］ 徐軍,剡將術(shù),葉建新.椎管內(nèi)腫瘤的顯微外科治療.寧夏醫(yī)科大學學報, 2009,31(5):635-636.

［6］ 張壯岱,張衛(wèi)平,祝玉芬.MRI對椎管內(nèi)腫瘤的診斷價值.臨床誤診誤治, 2007,20(7):31-331.

Clinical effectiveness analysis with using microsurgical treatment to cure intraspinal tumors

HU Wei,LI Jing-song, LIU Guang-pu. Department Neurosurgery of Meizhou People's Hospital, Meizhou 514031, China

Objective Assess the clinical effects of microsurgical treatment on intraspinal tumors.Methods Perform retrospective analysis of 46 spinal resected cancer cases with using microsurgical techniques.Make a summary on the site of the tumor, case type, extent of resection and symptom relief.Results 46 cases of intraspinal tumors were successfully removed.40 cases were of complete resection.6 cases were of partial resection, reaching a complete resection rate of 87.0%.The rate of postoperative symptom improvement is high, only one case of aggravation of pain compared with preoperative but no case of recurrence or deaths.Conclusion Microsurgical technique for spinal cord tumor resection can increase tumor resection rate, reducing spinal cord injury and the incidence of complications.

Intraspinal tumors；Microsurgical；Treatment

514031 梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科