牛洪章 王秀巖

腭咽成形術式治療睡眠呼吸暫停綜合征常用的最有效方法之一，手術操作在咽腔，將軟腭多余的脂肪去掉，使咽腔擴大，同時和麻醉共同使用咽腔，手術創(chuàng)面充血水腫，滲血等，為術畢拔管后氣道管理帶來難度，若患者能在術后快速蘇醒，且不再入睡，是較理想的結果，阿片類鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制作用明顯，因此在腭咽成形術中如何正確使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物值得研究，瑞芬太尼是一種新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速、作用時間短、消除快等優(yōu)點，本研究旨在探討瑞芬太尼在腭咽成形術中的應用價值，并與芬太尼進行了比對。

1 資料與方法

選擇100例擬行腭咽成形術的患者，年齡在20歲～65歲，體重在75～105 kg之間，其中男76例，女24例，術前檢查無心臟病及高血壓等心血管疾病，無呼吸系統(tǒng)疾病，化驗檢查無異常，術前常規(guī)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測，呼吸暫停次數(shù)在5次以上，平均暫停在5～10 s之間者可行手術治療，并隨機分為瑞芬太尼組(R組、n=50)和芬太尼組(F組、n=50)，術前12 h禁食、4 h禁水、入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，麻醉誘導采用異丙酚2.0～2.5 mg/kg維庫溴銨0.1 mg/kg、R組用瑞芬太尼1 μg/kg、F 組用芬太尼 3 μg/kg、氣管插管后機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，調整呼吸參數(shù)保持呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg，麻醉維持吸入異氟醚，依據心率、血壓情況調整吸入濃度，R組持續(xù)注入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)F組持續(xù)注入芬太尼0.1 μg/(kg·min)預計手術結束前5 min停止吸入麻醉藥，手術結束前5 min停芬太尼，術畢停瑞芬太尼，手術開始前局部注射1%利多卡因(其內腎上腺素濃度1∶20萬)，術中監(jiān)測ECK、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓，記錄停吸麻醉藥至拔管時間為蘇醒時間、拔管后是否再入睡，拔管后5 min、10 min、30 min蘇醒程度評分，肌力、意識、呼吸三項各2分。心率、血壓、SpO2以均值±標準差表示，組間計量資料比較，采用t檢查、組間率的比較采用卡方檢查，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別組成、手術時間、體重無顯著差異。

兩組患者的血流動力學變化見表1、兩組插管前，插管后、手術開始后5 min的HR、MAP均無顯著差異，手術開始后30 minR組HR低于F組，MAP無顯著差異，R組患者蘇醒時間(7.37±0.62)min，明顯低于 F組(13.12±0.68)min，拔管后5 min及10 minR組SpO2高于F組，30 min SpO2兩組無明顯差別，再入睡R組3例，F(xiàn)組10例。見表2。

表1 兩組患者血流動力學指標()

表1 兩組患者血流動力學指標()

30 min R組 HR(bpm)插管前 插管后 手術開始5 min 手術開始97.5±12.3 101.4±14.3 108.2±12. 90.2±10.3 MAP9(mm Hg) 68.4±5.7 75.8±7.9 76.9±5.4 60.9±5.2 F組 HR(bpm) 96.3±13.2 99.4±15.3 101.2±7.4 98.3±10.7 MAP(mm Hg)70.2±5.3 75.2±8.4 78.3±5.2 69.9±7.2

表2 兩組患者蘇醒時間再入睡情況及SpO2變化()

表2 兩組患者蘇醒時間再入睡情況及SpO2變化()

蘇醒時間(min) 再入睡 拔管后5 min SpO2(%)拔管后10 min SpO2(%)拔管后30 min SpO2(%)R組13.8±1.4 10 90.2±4.2 94.3±2.8 98.6±3.4 7.72±0.8 3 96.7±4.3 98.6±3.2 98.7±3.0 F組

3 討論

阿片類藥的呼吸抑制作用較為明顯，往往在耳鼻喉科的手術中使用較為謹慎，瑞芬太尼是一種新型鎮(zhèn)痛藥其分子中含有酯鍵，起效迅速，主要經血流和組織中的非特異性酯酶代謝，為u受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛效果好，作用時間短，消除快，可控性好，且不依賴于肝腎功能。化學結構中的丙酸甲酯鍵可被血流和組織中非特異性酯酶水解代謝，不受體內膽堿酯酶的影響，即使大劑量應用也不會延長作用時間，即使長時間持續(xù)輸注瑞芬太尼，停藥后血漿藥物濃度下降一半的時間(半衰期)仍是3～6 min不受持續(xù)輸注時間的影響，術后呼吸抑制問題不明顯，當然停藥后也沒有術后鎮(zhèn)痛作用，本研究沒有進行術后鎮(zhèn)痛方面的設計，但研究過程中發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼一旦停藥，很快甚至幾分鐘內患者就會發(fā)現(xiàn)血壓升高，心率增快等麻醉減淺的反應，提出應用瑞芬太尼麻醉需要及時術后鎮(zhèn)痛，建議在停藥后靜注芬太尼30～50 ug或舒芬太尼5 ug鎮(zhèn)痛或在停藥前連接術后鎮(zhèn)痛泵。

［1］趙文峰，張興安，吳群林，等.把控輸注異丙酚復合瑞芬太尼或芬太尼全靜脈麻醉.廣東醫(yī)學，2004，25(7):765-767.

［2］盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學和臨床應用.中國新藥與臨床雜志，2001，20:142-146.

［3］于穎群，徐建國.如芬太尼的藥理及臨床應用.臨床麻醉學雜志，2000，16:240-241.