王麗娟

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence，CIC):無痛性的宮頸擴(kuò)張或縮短導(dǎo)致中孕期胎膜破裂、晚期流產(chǎn)或早期早產(chǎn)而不伴有宮縮。宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率約0.1%～2%，在妊娠16～18周習(xí)慣性流產(chǎn)中宮頸機(jī)能不全原因約占15%左右［1］。由于發(fā)生孕周較早，本癥可造成大量未成熟新生兒死亡，成為一個(gè)非常棘手的問題。20世紀(jì)50年代，Shirodkar和McDonald提出了宮頸環(huán)扎術(shù)，用于預(yù)防宮頸機(jī)能不全所引起的流產(chǎn)和早產(chǎn)。本文通過回顧性分析2001年1月至2011年12月間我院收治的53例/次行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的病例資料，來評價(jià)宮頸環(huán)扎術(shù)的療效及其影響因素，并對治療性環(huán)扎的預(yù)后情況進(jìn)行了進(jìn)一步的探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 2001年1月至2011年12月間河南省濮陽市濮陽市婦幼保健院共收治的53例/次行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者。患者年齡24～35歲，平均28.3歲。5例有宮頸錐切史，9例有急產(chǎn)史，13有陰道助產(chǎn)史，26例有自然流產(chǎn)史，孕次2～6次，平均3.2次。

1.1.2 宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］根據(jù)曹澤毅主編的中華婦產(chǎn)科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史。②流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀，既往無子宮收縮痛，而頸管消失，甚至羊膜囊突出。③非孕期時(shí)，可將8號Heger宮頸擴(kuò)張器無阻力地置人宮頸內(nèi)直至宮腔。④非孕期時(shí)子宮輸卵管造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大。⑤B超測量妊娠子宮頸內(nèi)口寬度＞1.5 cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條，并符合其他4條中任何1條即可確診。所有患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)子宮畸形(單角子宮，雙角子宮，子宮縱隔，鞍狀子宮等)，未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及胎盤位置異常。

1.1.3 分組 根據(jù)環(huán)扎時(shí)宮頸有無改變，分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎組42例(宮頸無改變時(shí)進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù))，治療性宮頸環(huán)扎組11例(孕檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管長度(Cervical length)＜25 mm，內(nèi)口呈“鳥嘴狀”改變時(shí)進(jìn)行手術(shù))，進(jìn)行分組討論。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采取硬膜外麻醉或腰麻，宮頸環(huán)扎手術(shù)方法為McDonald法縫合術(shù)。在陰道黏膜的膀胱溝相當(dāng)于宮頸內(nèi)口處用減張線在相當(dāng)于11點(diǎn)處進(jìn)針，穿透宮頸肌層，于10點(diǎn)處出針，繼續(xù)于宮頸8～7點(diǎn)、5～4點(diǎn)、2～1點(diǎn)處作環(huán)形縫合，于1點(diǎn)處出針后，將縫線拉緊，并于前穹隆處打結(jié)，檢查結(jié)扎的松緊度以4號宮頸擴(kuò)張器能通過為宜，線尾保留3～4 cm，利于拆線，也稱四角宮頸環(huán)繞縫合法。每針縫線之間應(yīng)套以細(xì)乳膠管或軟塑料管以保護(hù)黏膜組織?？p合時(shí)應(yīng)注意避開3點(diǎn)和9點(diǎn)處，以免造成子宮動脈下行支的損傷，引起出血。原則上，妊娠滿37周或臨產(chǎn)時(shí)拆除環(huán)扎線。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 卡方檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料的檢驗(yàn)。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 53例/次行宮頸環(huán)扎手術(shù)患者的年齡為(28.3±6.1)歲(23～44歲)，既往妊娠共158次，其中晚期自然流產(chǎn)98(62.0%)次，早產(chǎn)32(20.2%)次，足月產(chǎn)有28(17.7%)次，預(yù)防性環(huán)扎組患者既往平均發(fā)生晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)3次(1～6次)，治療性環(huán)扎組既往平均發(fā)生晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)2次(1～3次)。環(huán)扎術(shù)后，53例患者均于我院分娩。

2.2 環(huán)扎手術(shù)與分娩情況 所有患者均于14～27+6之間行宮頸環(huán)扎術(shù)，當(dāng)環(huán)扎高度達(dá)到或接近宮頸內(nèi)口水平，或環(huán)扎平面與宮頸外口平面相距2 cm以上時(shí)認(rèn)為環(huán)扎高度滿意［3］。預(yù)防性環(huán)扎組患者手術(shù)時(shí)間明顯早于治療性環(huán)扎組，同時(shí)預(yù)防性環(huán)扎組僅有4.2%的患者不能達(dá)到滿意的環(huán)扎高度，治療性環(huán)扎組有54.5%的患者不能達(dá)到滿意的環(huán)扎高度，前者活產(chǎn)率和足月產(chǎn)率分別為92.9%和78.6%，而后者僅為63.7%和81.8%。相應(yīng)的，治療性環(huán)扎組患者所分娩的新生兒NICU入院率較高(36.4%VS 14.3%)。

53例/次宮頸環(huán)扎手術(shù)，除5例患者外，其余術(shù)中出血量均不超過30 ml(1 例200 ml，2 例 100 ml，1 例 80 ml，1 例 50 ml)，無1例術(shù)中發(fā)生胎膜破裂。以體溫及血常規(guī)檢查結(jié)果作為診斷感染的依據(jù)，治療性環(huán)扎組3(27.3%)例患者術(shù)后出現(xiàn)感染跡象，而預(yù)防性環(huán)扎組只有9.5%的患者發(fā)生感染。發(fā)生宮頸撕裂的6例患者中，2例為宮口開大2 cm時(shí)拆除宮頸環(huán)扎線，2例為產(chǎn)程進(jìn)展過快，于產(chǎn)后拆除環(huán)扎線，這4例患者均未妊娠至足月。另外2例為足月后提前拆除環(huán)扎線，其中1例為胎吸助娩。

進(jìn)一步分析于我院分娩的6例/次晚期流產(chǎn)病例可以看到，其中5例/次合并感染(發(fā)熱、WBC升高)，3例/次經(jīng)病理證實(shí)存在急性絨毛膜炎。本研究中合并子宮肌瘤的3例/次患者均于環(huán)扎術(shù)后發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。

表1 三組患者年齡及既往妊娠情況(例)

表2 兩組患者宮頸環(huán)扎手術(shù)情況及其后的分娩情況［(例，%)］

表2 兩組患者宮頸環(huán)扎手術(shù)情況及其后的分娩情況［(例，%)］

總體(53/次)預(yù)防性環(huán)扎(42 例/次)治療性環(huán)扎(11 例/次)P＞0.05環(huán)扎高度不滿意 16(30.2%) 10(4.2%) 6(54.5%) ＜0.01分娩孕周28～36+6w 13(24.5%) 9(21.4%) 4(36.4%) ＜0.01分娩孕周≥37w 40(75.5%) 33(78.6%) 7(63.7%) ＞0.05活產(chǎn)率 48(90.5%) 39(92.9%) 9(81.8%) ＞0.05新生兒中位體重(g) 3100±230 3200±200 2600±350 ＜0.01 NICU入院率 10(18.9%) 6(14.30%) 4(36.4%)環(huán)扎孕周 13+3～26+6 13+3～21+3 14+2～26+6＜0.001

表3 宮頸環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

20世紀(jì)50年代，Shirodkar和McDonald即提出了宮頸環(huán)扎術(shù)，用于預(yù)防宮頸機(jī)能不全所引起的流產(chǎn)和早產(chǎn)。然而，目前關(guān)于子宮頸機(jī)能不全的診斷、病因及治療仍存在著許多爭論，尤其是對于宮頸環(huán)扎手術(shù)對象和時(shí)機(jī)的選擇及其療效的評價(jià)，由于缺少大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果的支持，臨床上對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇還存在著不同的標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。本研究中以典型的病史經(jīng)過、非孕期的8號Hegar擴(kuò)張器檢查及孕期的陰道檢查及B超檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，滿足其中之一者即可診斷子宮頸機(jī)能不全。根據(jù)這樣的入選標(biāo)準(zhǔn)，53例/次患者于我院接受了宮頸環(huán)扎手術(shù)治療。

這些患者既往妊娠共有141次，其中晚期自然流產(chǎn)92(65.2%)次，早產(chǎn)14(9.9%)次，足月產(chǎn)僅有1(0.7%)次，且為第一產(chǎn)，為唯一成活新生兒。而在接受宮頸環(huán)扎術(shù)后，早產(chǎn)率和足月產(chǎn)率分別為27.8%和55.5%，所有活產(chǎn)新生兒在出院時(shí)均存活?？梢钥吹?，在接受宮頸環(huán)扎術(shù)后，患者的足月產(chǎn)率和新生兒成活率極大提高，同時(shí)，已經(jīng)報(bào)道的與宮頸環(huán)扎術(shù)相關(guān)的較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)中胎膜破裂、膀胱損傷、胎盤早剝、子宮破裂，在我們的研究中均未有發(fā)生。所以我們認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)對于治療宮頸機(jī)能不全是一種行之有效且相對安全的治療方法。同時(shí)，這樣的結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)我們的入選標(biāo)準(zhǔn)是合理的。

通過進(jìn)一步將這些病例分為預(yù)防性環(huán)扎組和治療性環(huán)扎組進(jìn)行分析，可以看到，兩組手術(shù)時(shí)孕周無明顯差異。由于環(huán)扎時(shí)已經(jīng)發(fā)生頸管縮短、宮口擴(kuò)張，宮頸粘液栓阻擋細(xì)菌入侵的能力下降，且手術(shù)較難達(dá)到滿意的環(huán)扎高度，而當(dāng)環(huán)扎高度不能達(dá)到宮頸內(nèi)口時(shí)，將產(chǎn)生所謂的漏斗效應(yīng)，在宮腔壓力稍有增加時(shí)，即會對宮頸產(chǎn)生較大的擴(kuò)張力［6］。所以，治療性環(huán)扎組活產(chǎn)率(81.8%VS 92.9%，P＞0.05)和足月產(chǎn)率(63.7%VS 78.6%，P＞0.05)與預(yù)防性環(huán)扎組無明顯差異，但其術(shù)后感染率(27.3%VS 9.5%，P＜0.001)，新生兒NICU入院率(36.4%VS 14.3%，P＜0.001)，宮頸裂傷率(54.4%VS 11.9%，P＜0.001)卻相對較高。由此，我們得出結(jié)論，在排除其他可能造成晚期自然流產(chǎn)/早產(chǎn)的因素后，對于病史典型的患者以及有晚期自然流產(chǎn)/早產(chǎn)史、而病史不太典型，但滿足非孕期檢查8號Hegar擴(kuò)張器無阻力通過宮頸內(nèi)口的患者應(yīng)采取預(yù)防性宮頸環(huán)扎。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對于預(yù)防性宮頸環(huán)扎，應(yīng)選擇在14～18周進(jìn)行手術(shù)，過早則因胎盤功能不穩(wěn)定，手術(shù)刺激易致流產(chǎn)，且可能遇到異常妊娠。過晚則由于子宮已明顯增大，宮體升至腹腔，宮頸隨之升高，宮頸本身亦常逐漸變短，從而增加操作的困難，影響手術(shù)效果;且子宮敏感性增加，容易于術(shù)后發(fā)動宮縮和發(fā)生胎膜早破［3］。

絨毛膜羊膜炎是宮頸環(huán)扎術(shù)圍手術(shù)期的一個(gè)較常見的合并癥，尤其對于緊急環(huán)扎，它在很大程度上影響到手術(shù)的療效。術(shù)前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者的體溫、心率、血象、并留取陰拭子培養(yǎng)。對于術(shù)前既已存在的感染，應(yīng)在積極控制感染后再選擇手術(shù)治療。

近年隨著B超技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道B超檢查也被用于篩選需要接受宮頸環(huán)扎手術(shù)治療的患者。多數(shù)研究以宮頸長度＜25 mm作為選擇宮頸環(huán)扎手術(shù)的臨界值。對于低?；颊撸绠a(chǎn)率在接受環(huán)扎手術(shù)組和期待治療組沒有顯著性差異［7］;而對于有晚期自然流產(chǎn)/早產(chǎn)病史的患者，通過宮頸環(huán)扎可顯著降低早產(chǎn)發(fā)生率［8-11］。所以，對于雖有晚期自然流產(chǎn)/早產(chǎn)史、而病史不太典型的患者(尤其是非孕期未行宮頸機(jī)能不全相關(guān)檢查者)，定期行經(jīng)陰道B超檢查宮頸長度為臨床醫(yī)師提供了一種很好的選擇，既可以避免不必要的宮頸環(huán)扎手術(shù)，又可以防止高?；颊咦罱K進(jìn)入只能選擇緊急環(huán)扎的困境。

本文未對行緊急宮頸環(huán)扎的患者分組，因?yàn)椴±龜?shù)較少，且臨床中對宮口已開，胎膜膨出的患者，臨床診斷為難免流產(chǎn)，家屬顧慮較多，術(shù)后結(jié)局不夠滿意，合并癥較多，易引發(fā)醫(yī)療糾紛，但有研究認(rèn)為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是中晚期最有效的延長妊娠的方法［12］。

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