沈小平 李艷平 徐麗君 (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006)

據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有1/3的人會(huì)罹患腦卒中，而高達(dá)64%的腦卒中患者存在一定程度的認(rèn)知功能障礙，其中有1/3的患者會(huì)進(jìn)展為明顯的癡呆癥。自1990年Spencer等首先報(bào)道利用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測(cè)到大腦中動(dòng)脈血流固體，稱作為腦動(dòng)脈微栓子信號(hào)(MES)后，TCD技術(shù)廣用于腦梗死等缺血性腦卒中診斷。研究表明TCD〔1〕可以實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的MES及評(píng)估血管狹窄程度。TCD監(jiān)測(cè)到大腦中動(dòng)脈MES信號(hào)也高度提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性〔2〕，國(guó)外一些研究表明〔3〕大腦中動(dòng)脈MES信號(hào)與患者的認(rèn)知功能下降有一定相關(guān)性。本研究通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈循環(huán)中MES及評(píng)估大腦中動(dòng)脈(MCA)的狹窄程度，并用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)一步探討血管性認(rèn)知障礙(VCI)與大腦中動(dòng)脈MES及血管狹窄的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例組:我院2010年6月至2011年6月影像學(xué)上符合急性腦梗死的住院患者100例，男性54例，女性46例，年齡(63.2±8.64)歲，TCD顳窗信號(hào)滿意;能配合TCD監(jiān)測(cè)。排除大面積腦梗死、長(zhǎng)期服用抗凝藥物及符合阿爾茨海默病(AD)等退行性神經(jīng)病變?cè)\斷的患者，按血管狹窄程度分為:極度狹窄(A組)、重度狹窄(B組)、中度狹窄(C組)。對(duì)照組(D組):入選年齡、性別、教育程度等與病例組相仿的健康體檢者50例，影像學(xué)正常、無(wú)任何癥狀。

1.2 方法 采用EME公司TC-8080經(jīng)顱多普勒儀，對(duì)100例患者及50例對(duì)照組均常規(guī)做TCD檢測(cè)后用2 MHz探頭和spencer監(jiān)護(hù)頭架固定兩側(cè)顳窗，同步探測(cè)左、右MCA，顯示左右4個(gè)不同深度位點(diǎn)頻譜，選擇頻譜清晰的兩個(gè)位點(diǎn)，相鄰兩位點(diǎn)距離相差4 mm以上，打開(kāi)栓子自動(dòng)記錄及4個(gè)位點(diǎn)的血流速度曲線開(kāi)關(guān)，關(guān)掉偽跡開(kāi)關(guān)，栓子記錄可靠度定為75%，每個(gè)患者監(jiān)測(cè)30～60 min，一般為40 min。栓子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)將自動(dòng)記錄下栓子總數(shù)及每一個(gè)栓子的可靠度、強(qiáng)度、速度、持續(xù)時(shí)間、位置等并在離線狀態(tài)下加以人工識(shí)別真?zhèn)嗡ㄗ?，?biāo)準(zhǔn)采用第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制訂的MES識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。MCA狹窄的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《經(jīng)顱多普勒檢測(cè)與臨床》〔5〕。Mo-CA量表評(píng)分，由專人負(fù)責(zé)面對(duì)面直接進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分，完成每份MOCA表限制在10 min內(nèi)完成。本量表總分為30分，≥26分為正常，如果受試者受教育年限＜12年在測(cè)試結(jié)果上加1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件，使用Pearson列聯(lián)系數(shù)C分析MES與MoCA認(rèn)知評(píng)分間的關(guān)聯(lián)程度。

2 結(jié)果

2.1 MES檢出率及與MCA狹窄的關(guān)系 100例急性腦梗死患者，檢出MES者有26例，陽(yáng)性率為26%，共記錄到微栓子數(shù)量93個(gè);MES的檢出率A組＞B組＞C組＞D組，各組間差異有顯著意義(χ2=9.274 5，P＜0.05)，MES與MCA的狹窄程度呈正相關(guān)(c=0.68)，見(jiàn)表1。

表1 各組MCA狹窄患者可見(jiàn)MES例數(shù)及發(fā)生頻率(n)

2.2 各組MES患者的MoCA評(píng)分 MES 26例患者中，A組9例MES患者重度認(rèn)知障礙者有5例，B組只有1例，而C組、D組均為0例;各組MoCA評(píng)分情況為A組＜B組＜C組＜D組。(χ2=21.918 2，P＜0.01)，表明各組間有顯著差異MES與VCI間呈高度的正相關(guān)(c=0.974)。

表2 各組中可見(jiàn)MES患者的MoCA認(rèn)知評(píng)分情況(n)

3 討論

目前，VCI發(fā)病的具體機(jī)制尚不明確。本研究100例急性腦梗死患者檢出MES有26例，且MoCA評(píng)分顯示都存在一定程度的認(rèn)知障礙;而且隨著MCA的狹窄程度加重，微栓子的檢出率、數(shù)量相應(yīng)增加，認(rèn)知評(píng)分相應(yīng)減少;健康對(duì)照組中的50例則未發(fā)現(xiàn)MES，且MoCA評(píng)分均正常。

腦動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)微栓子往往是缺血性腦卒中的先兆。腦卒中時(shí)腦動(dòng)脈狹窄或小的動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腦組織低灌注，神經(jīng)細(xì)胞興奮性下降，進(jìn)而腦新陳代謝下降引起思維緩慢，特別是顳葉、海馬、邊緣葉腦組織長(zhǎng)期缺血、缺氧，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生退行性病變及神經(jīng)纖維脫髓鞘變，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。另外，腦梗死導(dǎo)致皮質(zhì)-皮質(zhì)下-膽堿能通路中斷。在這些通路中，無(wú)論是額葉-皮質(zhì)下循環(huán)還是顳葉邊緣系統(tǒng)，丘腦都起著重要作用。由于丘腦局部損傷或皮質(zhì)下神經(jīng)功能聯(lián)系不能，從而導(dǎo)致與額、顳葉功能相關(guān)的認(rèn)知功能受損〔6〕。有研究表明〔7〕，腦梗死的部位與認(rèn)知功能密切相關(guān)，左側(cè)半球和雙側(cè)半球梗死比右側(cè)半球梗死更易引起認(rèn)知功能受損。

其次，腦動(dòng)脈系統(tǒng)的微栓子可通過(guò)誘發(fā)腦部的炎癥反應(yīng)來(lái)引起腦損傷及認(rèn)知功能障礙〔8〕。Rapp等〔9〕發(fā)現(xiàn)，微栓子可使大鼠認(rèn)知功能受損，同時(shí)又在所有大鼠腦組織中發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，且持續(xù)數(shù)周之久。一方面，這些小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞增生引起的慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，引起認(rèn)知障礙〔10〕;另一方面，小膠質(zhì)細(xì)胞的增生通過(guò)干擾突觸的可塑性導(dǎo)致認(rèn)知功能受損〔11〕。有學(xué)者報(bào)道，如果能抑制小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化、增生，可以保護(hù)空間記憶能力〔12〕。突觸的可塑性是多種學(xué)習(xí)形式的基礎(chǔ)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的發(fā)病機(jī)制起著重要作用，其可塑性的喪失可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。

另外，腦循環(huán)中的微栓子可導(dǎo)致腦部血流量的低灌注及血流動(dòng)力學(xué)紊亂。而頸動(dòng)脈系統(tǒng)是腦部血供的主要通道，頸動(dòng)脈斑塊破裂產(chǎn)生微栓子理論上勢(shì)必導(dǎo)致腦部血流的低灌注。研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，腦部血供的低灌注引起認(rèn)知功能障礙，甚至進(jìn)展為癡呆。一般情況下，隨著年齡的增長(zhǎng)，大腦的血流會(huì)下降，在沒(méi)有血管危險(xiǎn)因素的干擾下，這種下降趨勢(shì)不會(huì)引起太嚴(yán)重的后果。如果存在血管性危險(xiǎn)因素，腦局部血流減少至33.3% ～66.7%時(shí)，通過(guò)腦血流的自我調(diào)節(jié)，短時(shí)間內(nèi)仍可保持平衡，形成缺血半暗帶。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，超過(guò)這個(gè)時(shí)間窗時(shí)，海馬等缺血較敏感區(qū)域的神經(jīng)元發(fā)生一系列因氧供應(yīng)不足而引起的一系列能量代謝紊亂〔14〕。

在輕度VCI進(jìn)展至血管性癡呆前，尚有一定的可逆性。如果在此階段進(jìn)行必要的干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防這些患者發(fā)展為癡呆至關(guān)重要。TCD血管狹窄檢測(cè)及微栓子監(jiān)測(cè)具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)，價(jià)廉、可靠、能床旁操作及可重復(fù)性等特點(diǎn)。對(duì)于VCI的血管因素可予以準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床及早、有效的干預(yù)，有利于減緩癡呆的發(fā)生，這在很大程度上提高了老年人的生活質(zhì)量，減輕了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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