倪紹端，馬從學(xué)，王光磊（.江蘇省泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 泗陽(yáng) 3700；.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州000）

近年來(lái)，隨著社會(huì)活動(dòng)漸趨多元化，顯著增加了高能量創(chuàng)傷的發(fā)生比例，尤其是骨折發(fā)生率較高，疼痛為急性骨折患者最常見(jiàn)的主訴之一，骨折后疼痛的治療漸成為臨床工作的重點(diǎn)。鎮(zhèn)痛已成為臨床急性骨折患者迫切需要解決的問(wèn)題，有利于改善預(yù)后和加快患者康復(fù)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類(lèi)抗炎藥，適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性中重度疼痛的短期治療，但用于急性骨折患者鎮(zhèn)痛的臨床療效和不良反應(yīng)尚不清楚，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥是否可以減少不良反應(yīng)尚無(wú)研究。選擇2010年2月～2013年2月收治的急性骨折后疼痛需要治療患者，靜脈推注酮咯酸氨丁三醇或酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬多，分析評(píng)估臨床療效和不良反應(yīng)，為臨床合理用藥治療急性骨折后疼痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇骨折后疼痛患者80例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前簽署知情同意書(shū)。男36例，女44例，年齡18～55歲。均為新鮮上肢骨折，致傷原因：車(chē)禍傷53例，機(jī)械損傷27例。損傷部位：橈骨30例，肱骨29例，尺骨21例。隨機(jī)分為A組與B組，每組40例。A組男34例，女6例，平均年齡（35.7±7.4）歲，平均體重（67.5±7.0）kg。B組男35例，女5例，平均年齡（34.4±8.5）歲，平均體重（66.8±9.1）kg。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)：骨折后疼痛＞4分（采用視覺(jué)模擬評(píng)分即VAS法）；無(wú)凝血機(jī)制障礙；無(wú)其他臟器并發(fā)傷；無(wú)哮喘史；非孕期及哺乳期婦女；無(wú)消化道潰瘍史；無(wú)非甾體藥物過(guò)敏史。近期無(wú)喹諾酮類(lèi)抗生素使用史；

1.3 方法：急性上肢骨折患者入院后，選擇符合上述篩選標(biāo)準(zhǔn)并要求鎮(zhèn)痛的患者開(kāi)放靜脈通路，據(jù)入院順序按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)均分為A組和B組。A組靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，規(guī)格：30 mg/ml）；B組靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg加曲馬多0.5 mg/kg（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格： 50 mg/2 ml）進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo)：①采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS法）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估疼痛程度：共10分，無(wú)痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～10分；劇痛：10分。②記錄給藥前（T1）、給藥后10 min、1 h、2 h、4 h、6 h（分別為T(mén)2、T3、T4、T5、T6）時(shí)的VAS評(píng)分。③記錄兩組用藥不良反應(yīng)：胃部不適、干嘔或嘔吐。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較：與T1時(shí)相比，兩組T2、T3、T4、T5、T6時(shí)VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VAS評(píng)分在T2、T3、T4、T5時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；VAS評(píng)分在T6時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：T1、T2、T3、T4、T5時(shí)兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T6時(shí)A組的VAS評(píng)分比B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。B組的胃部不適、干嘔或嘔吐不良反應(yīng)較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較（x± s）

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

酮咯酸氨丁三醇是一種新型非甾體抗炎藥（NSAID），屬異丁芬酸類(lèi)，為首個(gè)可實(shí)施注射應(yīng)用的NSAID，血漿半衰期為5.5 h。酮咯酸氨丁三醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮咯酸，使環(huán)氧化酶活性降低，進(jìn)而PG合成減少，對(duì)外周疼痛有抑制作用，使痛覺(jué)神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)減少[2-3]。除對(duì)PG合成產(chǎn)生影響外，還可對(duì)多胺合成及活性及其他神經(jīng)活性物質(zhì)如5-HT等產(chǎn)生影響。與一般NSAID藥物有別，酮咯酸氨丁三醇抗炎作用稍弱，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用，主要用于嚴(yán)重且急性疼痛的短期治療，在術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥中晚期疼痛中效果顯著[4]。也有用于小兒術(shù)后及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛，可以有效減輕術(shù)后疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥的用量[5-6]。

曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有雙重作用機(jī)制，除作用于阿片μ-受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，并增加5-羥色胺的釋放，從而調(diào)控單胺能下行性抑制通路，影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7]。無(wú)阿片類(lèi)藥物抑制呼吸作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，臨床鎮(zhèn)痛單次靜脈推注常用劑量為1 mg/kg，可有效緩解患者術(shù)后疼痛[8]。

本研究結(jié)果顯示，上肢骨折采用酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg靜脈推注鎮(zhèn)痛效果理想，可以滿足上肢骨折的急性疼痛止痛要求，而靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg加曲馬多0.5 mg/kg與單獨(dú)靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)明顯減少。

本研究還發(fā)現(xiàn)酮咯酸氨丁三醇組用藥后6 h骨折處疼痛加重，提示需要追加鎮(zhèn)痛藥，而酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合曲馬組在此時(shí)疼痛明顯重于酮咯酸氨丁三醇組的患者，可能與半量的鎮(zhèn)痛藥在體內(nèi)的靶濃度提前降低到鎮(zhèn)痛閾值以下有關(guān)，需要提前追加鎮(zhèn)痛藥。

綜上所述，骨折后的急性疼痛靜脈推注酮咯酸氨丁三醇0.25 mg/kg聯(lián)合曲馬多0.5 mg/kg鎮(zhèn)痛時(shí)間短于酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，但鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)減少，更推薦酮咯酸氨丁三醇和曲馬多聯(lián)合應(yīng)用。

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