朱 俊，曹春華，葉海亮，王 娜，馬 騰，于亞萍（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）是指各種慢性腎臟疾?。–hronic kidney disease，CKD）進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進(jìn)展為終末期腎功能衰竭（End-stage renal disease，ESRD）。ESRD患者必須接受透析或腎移植治療，對(duì)于暫不具備透析指征的早、中期CRF患者多采用綜合療法，如限制蛋白飲食、必需氨基酸攝入、控制血壓、控制感染、中藥保腎排毒等治療。我科從2011年2月起采用結(jié)腸透析治療機(jī)配合自制中藥“益腎液”進(jìn)行中藥結(jié)腸透析治療，聯(lián)合復(fù)方a酮酸（開同）口服治療早、中期CRF，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月～2013年2月在我科住院的慢性腎功能衰竭患者50例，男27例，女23例，平均年齡（51.3±24.1）歲。原發(fā)病慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例，多囊腎2例。血清肌酐（Scr）在133～707 μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在10～59 ml/min之間。入選對(duì)象符合以下條件：①符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。②排除血液透析或腹膜透析患者。③排除嚴(yán)重內(nèi)痔、肛管疾病、腸道腫瘤、腸道活動(dòng)性出血者。④排除不能堅(jiān)持結(jié)腸透析者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例慢性腎功能衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組25例。

1.2 治療方法：對(duì)照組采取內(nèi)科常規(guī)治療：①原發(fā)病治療，去除可逆的加劇因素。②飲食治療，保證足夠的熱量供應(yīng)，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。③對(duì)癥治療，控制血壓，糖尿病患者控制血糖，糾正貧血，糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒等對(duì)癥處理。治療組：在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上先給予中藥結(jié)腸透析治療4周。結(jié)腸透析液方藥為益腎液（泰州市中醫(yī)院協(xié)定方），方藥組成：炙黃芪30 g、生大黃20 g、牡蠣60 g、六月雪30 g、附子15 g，煎湯200 ml，溫度控制在45℃左右，自肛門插入導(dǎo)管約35 cm左右做高位結(jié)腸透析，1次/d。治療第5～8周繼續(xù)行中藥結(jié)腸透析治療，并加用復(fù)方a酮酸（開同）口服4～8片，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

1.3.1 觀察指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血清肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）等。

1.3.2 療效判斷：根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判斷療效[1]。顯效：①臨床證候積分減少＞60%；②Scr降低≥20%；③Ccr增加≥20%，以上①項(xiàng)必備，其余具備1項(xiàng)即可判定。有效：①臨床證候積分減少大于30%；②Scr降低≥10%；③Ccr增加≥10%，以上①項(xiàng)必備，其余具備1項(xiàng)即可判定。穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%；②內(nèi)生肌酐清除率無降低或增加＜10%；③血肌酐無增加或降低＜10%，以上①項(xiàng)必備，其余具備1項(xiàng)即可判定。無效：①臨床癥狀無改善或加重；②內(nèi)生肌酐清除率降低；③血肌酐增加，以上①項(xiàng)必備，其余具備1項(xiàng)即可判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

第4周末治療組總有效率（顯效+有效+穩(wěn)定）高于對(duì)照組（P＜0.05），第8周末治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），但治療組第4周末與第8周末比較，總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床總療效比較（例）

兩組治療前BUN、Scr、Ccr、Hb、Alb等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療第4周末，治療組BUN、Scr、Ccr等指標(biāo)較治療前明顯改善（P＜0.05），而Hb、Alb改善不明顯。加用復(fù)方a酮酸口服后4周后（治療第8周末），BUN、Scr、Ccr等指標(biāo)繼續(xù)好轉(zhuǎn)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），Alb較口服復(fù)方a酮酸前（治療第4周末）升高（P＜0.05）。對(duì)照組在治療第4周末各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改善（P＞0.05），治療第8周末BUN較治療前改善（P＜0.05），其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無改善。詳見表2。

表2 兩組治療4周末、8周末BUN、Scr、Ccr、Hb、Alb水平比較（x±s）

3 討論

正常人每天攝入蛋白質(zhì)后，其代謝產(chǎn)物及毒素75%從腎臟排泄，25%從腸道排泄。在慢性腎功能衰竭時(shí)，腸道毒素的排泄率上升，由25%上升到80%，特別是BUN、Cr的腸道分泌量明顯增高，這為結(jié)腸透析治療慢性腎功能衰竭提供了理論基礎(chǔ)[2]。結(jié)腸透析利用人體自身腸壁作為透析膜，通過彌散作用排除體內(nèi)蓄積的代謝廢物，改善患者的內(nèi)環(huán)境紊亂。中藥灌腸是常用的一種中醫(yī)療法，在CRF的治療過程中具有積極作用。我科自2011年起使用結(jié)腸自動(dòng)透析治療機(jī)，采用專門設(shè)計(jì)的透析探頭，深達(dá)腸腔30～40 cm，自動(dòng)結(jié)腸透析1 h后，再將自制的結(jié)腸透析液“益腎液”注入腸腔，保留灌腸半小時(shí)以上，使結(jié)腸腔內(nèi)液體的溶質(zhì)、離子、藥物進(jìn)行充分交換，吸收，同時(shí)將透析出的毒素及時(shí)排出體外，從而達(dá)到延緩腎功能衰竭的目的。我院自制的中藥結(jié)腸透析液“益腎液”由炙黃芪、生大黃、牡蠣、六月雪、附子組成。方中黃芪益氣，附子溫陽，大黃、六月雪瀉濁排毒，牡蠣則具有吸附功能，吸附腸內(nèi)毒素而排出體外。全方扶正祛邪并舉，共奏溫陽益腎、解毒活血、通腑瀉濁之功。本研究證實(shí)中藥結(jié)腸透析治療能減少毒素生成、增加代謝產(chǎn)物和毒素的排泄，有效降低血清BUN、Cr水平，提高Ccr，改善CRF患者的臨床癥狀，療效優(yōu)于單純內(nèi)科常規(guī)治療，該療法不良反應(yīng)小，患者耐受性較好。但研究發(fā)現(xiàn)單純中藥結(jié)腸透析治療未能進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，因此本研究設(shè)計(jì)人員給予治療組患者在繼續(xù)中藥結(jié)腸透析治療的基礎(chǔ)上，低蛋白飲食（Low protein diet，LPD）加復(fù)方a酮酸口服，觀察聯(lián)合治療4周對(duì)CRF患者的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LPD治療能夠降低血尿素氮，減輕尿毒癥癥狀和蛋白尿，改善高磷血癥和胰島素抵抗，最終延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展，有臨床研究亦發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入每減少0.2 g/(kg·d)，GFR下降每年減少1.15 ml/min，進(jìn)入終末期腎病的時(shí)間延長(zhǎng)49%[3]。但需要注意的是，LPD治療中實(shí)施和監(jiān)控不當(dāng)易導(dǎo)致CKD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者的免疫功能和體力活動(dòng)能力下降，與各種感染和非感染并發(fā)癥密切相關(guān)，而LPD加上a酮酸，對(duì)于延緩CKD進(jìn)展及保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有著肯定作用[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥結(jié)腸透析聯(lián)合LPD加復(fù)方a酮酸口服治療CRF患者，能進(jìn)一步降低血清BUN、Cr水平，提高Ccr，改善CRF患者的臨床癥狀，并提高了血清白蛋白水平，有效的改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。通過研究發(fā)現(xiàn)，中藥結(jié)腸透析治療聯(lián)合低蛋白飲食加復(fù)方a酮酸口服治療慢性腎衰，療效高于單一的中醫(yī)治療方法，亦高于西醫(yī)常規(guī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰的思路與方法值得進(jìn)一步研究與推廣。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002：163.

[2] 李順民.現(xiàn)代腎臟病學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2004：595.

[3] Levey AS,Greene T,Beck GJ,et al.Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease：what have all the results of the MDRD Study shown[J].J Am Soc Nephrol,1999,10(11)：2426.

[4] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：1843.