劉湘林

湖南省益陽市安化縣人民醫(yī)院骨科，湖南安化 413500

老年股骨粗隆間骨折110例臨床分析

劉湘林

湖南省益陽市安化縣人民醫(yī)院骨科，湖南安化 413500

目的 探討老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式及其臨床療效。 方法 將110例老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各55例，觀察組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，對照組采用動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）治療。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及優(yōu)良率均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論P(yáng)FNA治療具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想的手術(shù)方式。

老年；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定術(shù)

股骨粗隆間骨折，也稱轉(zhuǎn)子間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折，常見于65歲以上的老年人，女性多于男性[1]。老年人大多伴有程度不一的骨質(zhì)疏松癥，骨的強(qiáng)度降低而脆性增加，一旦發(fā)生骨折，多為粉碎性骨折[2]。保守治療骨折愈合較慢，易引起骨不連和畸形愈合的發(fā)生，可因長期臥床而導(dǎo)致壓瘡、尿道感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈栓塞及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前大多主張股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅強(qiáng)內(nèi)固定及患者術(shù)后早期肢體活動。為探討其安全有效的手術(shù)方式，本研究對2007年1月～2012年12月在本院行內(nèi)固定手術(shù)治療的110例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 110例，男 48例，女 62例，年齡 61～95歲，平均 76歲。 骨折分型（AO/OTA）[4]：A1型 60例，A2型 36例，A3型14例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各55例，兩組患者的性別、年齡、骨折分型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均及時給予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引制動，牽引期間完善各項相應(yīng)的術(shù)前檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，一般牽引3～7 d，病情穩(wěn)定、患肢腫脹好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，在骨科專用牽引床上完成手術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。手術(shù)操作均在C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)前患肢先在牽引下外展外旋，內(nèi)收內(nèi)旋閉合復(fù)位。

觀察組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，首先觸及股骨大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂端4～5 cm處做一個3 cm手術(shù)切口，逐層切開，鈍性分離臀中肌，在透視下選擇大粗隆頂點中央為進(jìn)針點，插入3.2 mm導(dǎo)針，此步驟為關(guān)鍵步驟；正確置入導(dǎo)針后，投照側(cè)位像，導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中央且不應(yīng)有彎曲，否則將影響螺旋刀片的正確置入，以17 mm空心鉆開孔后安裝好長度合適的PFNA主釘，沿導(dǎo)針插入髓腔，不需擴(kuò)髓，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15°，透視下置入螺紋導(dǎo)針，確定導(dǎo)針位置良好，正位片導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位片導(dǎo)針應(yīng)位于頭頸之間，用11 mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，捶擊至限深處，順時針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)，再應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后擰入主釘尾帽，再次透視無誤后逐層關(guān)閉切口。

對照組取股骨近端外側(cè)切口，自大轉(zhuǎn)子頂點向下長8～15 cm，依次切開皮膚，皮下組織，闊筋膜，股外側(cè)肌，局限剝離。①動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)：在股骨大粗隆基底下約2 cm處，在C型臂X線機(jī)透視下采用135°定位器沿股骨頭頂點置入導(dǎo)針，導(dǎo)針與股骨頸應(yīng)保持平行。測深、擴(kuò)孔、攻絲后植入股骨頸拉力釘，選擇合適的滑槽套筒鋼板安裝并固定于股骨干上，再使用加壓螺釘給予加壓固定，在C型臂X線機(jī)透視骨折端復(fù)位良好、固定牢靠后，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置一根負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉切口。②股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)：選擇長度合適的LCP緊貼于股骨外側(cè)并以克氏針臨時固定，在C臂機(jī)透視骨折端復(fù)位良好、克氏針位置準(zhǔn)確后，于鋼板近端旋入兩枚鎖定螺釘，再用鎖定螺釘將鋼板遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，根據(jù)骨折情況，在鋼板上下方也可采用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行加強(qiáng)固定。被動活動患肢，再次C型臂X線機(jī)透視骨折端復(fù)位良好、固定牢靠后，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置一根負(fù)壓引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合時間，參考黃公怡等[5]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。優(yōu)：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無畸形愈合，無疼痛現(xiàn)象；良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，有輕度畸形愈合和疼痛現(xiàn)象；差：骨折愈合差，髖關(guān)節(jié)功能受限明顯，有中度畸形愈合和疼痛現(xiàn)象，不能負(fù)重或行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項觀察指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組各項觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組優(yōu)良率的比較

觀察組優(yōu)31例，良18例，差6例，優(yōu)良率為89.09%；對照組優(yōu)23例，良17例，差15例，優(yōu)良率為72.73%；兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折致傷原因多為摔傷，屬于一種低能量損傷性骨折，常見于合并有骨質(zhì)疏松癥的老年患者[6]。股骨粗隆周圍的肌肉豐富，血供充足，采用牽引的保守治療也能夠使其愈合，但保守治療需要長期臥床，容易導(dǎo)致肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成及壓瘡等各種嚴(yán)重并發(fā)癥而威脅患者生命；此外，保守治療還存在骨折端移動，常引起畸形愈合和骨折端周圍疼痛及肌肉無力、關(guān)節(jié)僵硬等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]?；颊叽蠖嘤懈哐獕?、心功能不全、心律失常、高脂血癥、貧血、腎功能不全、糖尿病、慢性支氣管炎、腔隙性腦梗死等基礎(chǔ)疾病，長期臥床死亡率很高。因此，只要患者受傷前生活基本能自理，全身情況和手術(shù)條件允許，及時手術(shù)治療，早期恢復(fù)肢體活動和站立行走，可顯著提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率[8]。近年由于手術(shù)技術(shù)的提高，內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者身體狀況、骨折類型及醫(yī)師經(jīng)驗選擇正確的手術(shù)方法和內(nèi)固定材料是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

老年股骨粗隆骨折內(nèi)固定技術(shù)可分為經(jīng)典的側(cè)方釘板技術(shù)（以 DHS、LCP、DCS為代表）和髓內(nèi)固定技術(shù)（以Gamma釘、PFN、PFNA為代表）兩種，各種內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)缺點和適應(yīng)證已有諸多討論，目前還存在爭議。

DHS系統(tǒng)是將拉力螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，同時在拉力螺釘?shù)奈膊刻兹胍粋?cè)方鋼板進(jìn)行骨折遠(yuǎn)端的固定，然后在鋼板與拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合部植入加壓螺釘，具有即時靜力加壓和負(fù)重后動力加壓的作用，促使骨折愈合，其原理符合髖部生物力學(xué)要求，禁用于A3型骨折，尤其是逆粗隆骨折。其缺點是手術(shù)剝離范圍廣，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后容易發(fā)生股骨頭切割致髖內(nèi)翻、股骨頭缺血壞死、內(nèi)固定拆除后再骨折等[9]。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)粉碎不連續(xù)的股骨粗隆骨折，慎用DHS系統(tǒng)。LCP近端呈匙狀，符合股骨近端的解剖特點，手術(shù)過程中無需進(jìn)行鋼板塑形。品字形的螺釘分布具有較強(qiáng)的對抗剪切力作用和抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用，抗彎、抗切割能力強(qiáng)，固定牢靠，其設(shè)計遵循生物學(xué)內(nèi)固定理念，接骨板和骨干表面僅依靠點狀接觸進(jìn)行固定，無需與骨骼進(jìn)行緊密接觸，從而避免對骨膜的壓迫性損傷，最大限度地保護(hù)了骨膜的完整性，減少了對骨折端的血運(yùn)破壞，有利于骨折愈合[10]。鎖定鋼板固定股骨粗隆間骨折后形成一體化的“骨-內(nèi)固定系統(tǒng)”，在疏松的骨質(zhì)內(nèi)具有相當(dāng)好的把持力，螺釘松動和切割、退釘?shù)陌l(fā)生率較低。因手術(shù)須顯露股骨大轉(zhuǎn)子，手術(shù)切口較長，且術(shù)中多枚股骨頸螺釘植入，所以對骨折復(fù)位和鋼板安放位置與方向要求很高，手術(shù)難度大，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多。

以Gamma釘、PFN、PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)顯著降低了內(nèi)固定-骨結(jié)構(gòu)承重力臂，其生物力學(xué)穩(wěn)定性好于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，且手術(shù)可通過閉合復(fù)位微創(chuàng)小切口完成，手術(shù)時間短，失血少，可明顯減少術(shù)中風(fēng)險，具有重要的臨床意義。PFNA屬于一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學(xué)特點相同；另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單。PFNA適應(yīng)證廣，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和高位轉(zhuǎn)子下骨折，但不能用于股骨頭、頸的骨折。相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用；刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑為4.5～9 mm，確保最大程度的骨質(zhì)填壓及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也如此。①PFNA防螺旋刀片：一個部件就完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角的穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻的發(fā)生。末端寬大的刀面盡可能多地壓縮周圍骨質(zhì)，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下，具有更好的抓持力，對骨質(zhì)疏松患者能夠較牢固固定，不易發(fā)生松動。PFNA防螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，防止了旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形，減少了術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。生物力學(xué)試驗證明，螺旋刀片可顯著提高抗切出能力，避免穿破股骨頭。所有手術(shù)步驟僅需從外側(cè)切口植入螺旋刀片，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、時間短，減少對患者身體的干擾。本組均順利完成手術(shù)，身體狀況較差的患者也可以耐受[11]。②PFNA髓內(nèi)釘主釘設(shè)計與股骨髓腔的最佳匹配。PFNA瞄準(zhǔn)器便于對標(biāo)準(zhǔn)型和小型髓內(nèi)釘進(jìn)行靜態(tài)和動態(tài)鎖定，穩(wěn)定固定，術(shù)后可早期活動，避免長時間臥床引起的并發(fā)癥[12]。③PFNA主釘有6°外偏角，便于從股骨大粗隆頂點植入。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。隨著PFNA技術(shù)的推廣，其具有微創(chuàng)、固定牢靠、患者能早期活動等特點[13]，將是治療老年人股骨粗隆間骨折的良好方法。PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)中存在隱性失血、外側(cè)壁骨折等問題仍須進(jìn)一步探討和不斷論證[14]。

本研究中，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及優(yōu)良率等觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組。結(jié)果顯示，PFNA具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間骨折的一種理想的手術(shù)方式。老年股骨粗隆間骨折是一種復(fù)雜的創(chuàng)傷，此次研究未將各種手術(shù)方式相互直接進(jìn)行比較，許多細(xì)節(jié)問題有待深入研究。

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Clinical analysis of 110 cases with elderly femoral intertrochanteric fracture

LIU Xiang-lin

Department of Orthopedics,Anhua People′s Hospital of Yiyang City in Hunan Province,Anhua 413500,China

ObjectiveTo investigate the operational methods for elderly femoral intertrochanteric fracture and their clinical efficacy.Methods110 patients with elderly femoral intertrochanteric fracture were randomly divided into the observation group and the control group,with 55 patients in each group.The observation group

proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)treatment and the control group received dynamic hip screw(DHS)and proximal femoral locking compression plate(LCP)treatment.ResultsThe observation group was superior to the control group in the operative time,intraoperative blood loss,fracture healing time and excellent and good rate,with significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionPFNA has advantages,such as minimal invasion,short operative time,little blood loss and fast postoperative recovery,which is an ideal surgical treatment for femoral intertrochanteric fracture.

Elderly;Femoral intertrochanteric fracture;Internal fixation

R683.42

A

1674-4721（2013）08（b）-0058-03

2013-04-16 本文編輯：郭靜娟）