孫海水，馬 楠，宋歡歡

(焦作市第五人民醫(yī)院外四科，河南 焦作 454001)

無(wú)論世界各國(guó)還是我國(guó)，食管癌都是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。根據(jù)我國(guó)惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)分析：食管癌的粗死亡率為17.19/10萬(wàn)，占全部腫瘤死因的第四位，比例為16.4%，3 a生存率在30%左右，5 a生存率在25%左右，其原因主要在于大多數(shù)病人在就醫(yī)時(shí)已經(jīng)為中晚期，同時(shí)還有多種因素影響食管癌的遠(yuǎn)期生存。目前，無(wú)論醫(yī)者還是患者主要關(guān)心的是生存率的問(wèn)題，而患者的生活質(zhì)量還沒(méi)有被充分重視。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物模式向生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量的概念逐漸被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共102例，其中男93例，女9例，男女比例10：1，年齡41～73歲，平均年齡48.6歲。腫瘤位于食管胸上段者48例，胸中段者28例，胸下段者26例，所有患者均經(jīng)胃鏡病理證實(shí)。臨床病理分期根據(jù)國(guó)際TNM分期法：I期11例，II期61例，III期26例，IV期4例，行手術(shù)切除84例(其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除)，食管支架置入18例(其中10例為術(shù)后吻合口狹窄)，姑息性放化療6例，行胃造瘺術(shù)者2例。分組：A組包括常規(guī)手術(shù)+術(shù)后四個(gè)療程常規(guī)化療，共71例。B組采用其他治療(包括單純手術(shù)，姑息性放化療、支架、胃造瘺)，共31例。

1.2 治療方法 手術(shù)方法采用左胸入路，全部采取胃代食管，行頸部吻合23例，行弓上吻合58例，術(shù)后應(yīng)用順鉑、5-氟尿嘧啶等常規(guī)化療。姑息性放療靶區(qū)以縱隔野為主，輔以鎖骨上野，姑息性化療僅2～3個(gè)療程。2例行胃造瘺患者為胃鏡通過(guò)困難，不能支架置入，且合并有其他慢性病。

1.3 隨訪 隨診患者92例，以發(fā)病后1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、1 a、3 a、5 a 隨訪，早期隨訪內(nèi)容簡(jiǎn)單，僅詢問(wèn)癥狀緩解程度、疼痛程度、有無(wú)新發(fā)癥狀、存活情況，近兩年參考世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表，詢問(wèn)內(nèi)容包括：癥狀、疼痛、睡眠、飲食、日常生活能力、工作能力、精神狀態(tài)、家庭關(guān)系等。

1.4 結(jié)果 2組5 a生存率分別為21.2%和17.4%。生活質(zhì)量選取主要指標(biāo)：吞咽困難緩解程度、疼痛、惡心嘔吐，分值：同術(shù)前相比較，最高50分，讓患者選擇相應(yīng)數(shù)值，取中位數(shù)。

圖1 治療后吞咽困難緩解情況比較

A組患者除吞咽困難有所改善外，由于食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，加之化療有一過(guò)性的生活質(zhì)量下降，術(shù)后半年均感生活質(zhì)量下降明顯，半年之后特別是術(shù)后一年生活質(zhì)量顯著改善，并接近術(shù)前水平，而B(niǎo)組患者中食管支架置入者，吞咽困難癥狀明顯緩解，余生活質(zhì)量與治療前無(wú)明顯變化，姑息性放化療者出現(xiàn)吞咽困難適度緩解外，有比較明顯的副作用。行胃造瘺術(shù)者，僅適度改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，整體生活質(zhì)量無(wú)明顯改善。

2 討論

食管癌的治療目前仍以胸外科手術(shù)切除為主，特別是對(duì)ⅠA期、ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期患者，無(wú)心肺功能障礙，積極要求手術(shù)者，應(yīng)首選手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)化療。但對(duì)于部分ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期和Ⅳ期患者應(yīng)慎重考慮各種治療方法帶來(lái)的影響。食管癌根治術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，無(wú)論是胃代食管還是空結(jié)腸代食管，都破壞了正常解剖關(guān)系和抗返流機(jī)制，可引起術(shù)后短期飲食習(xí)慣改變、不同程度返流和胸胃的排空延遲等癥狀，化療不同程度引起副作用，另外醫(yī)療費(fèi)用較多，陰郁情緒出現(xiàn)甚至發(fā)生抑郁癥，因此患者術(shù)后半年均感生活質(zhì)量下降明顯。而采用不同方式介入、食管支架置入等非手術(shù)治療，患者的生活質(zhì)量與治療前無(wú)明顯下降，甚至因?yàn)橥萄世щy改善明顯，部分患者精神心理狀態(tài)亦有所改善。影響食管癌患者遠(yuǎn)期生存的因素有：年齡因素、性別因素、病變長(zhǎng)度、病理分期、腫瘤分化因素、術(shù)后輔助放化療因素。據(jù)報(bào)道大于70歲患者術(shù)后3 a和5 a生存率為31.4%，11.3%，與其他年齡組的3 a和5 a生存率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明高齡患者因手術(shù)耐受力差、機(jī)體抵抗力差，加之合并有其他慢性疾病，術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。隨著食管支架的不斷發(fā)展，加之新的治療方法出現(xiàn)，此類患者可考慮電化學(xué)介入、食管動(dòng)脈灌注化療、粒子支架置入、帶膜支架置入、腔內(nèi)置管和減狀姑息手術(shù)等治療方法。

總之對(duì)食管癌治療，臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則，根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。另外希望通過(guò)臨床醫(yī)生和統(tǒng)計(jì)學(xué)家的協(xié)作，最終制定出具有中國(guó)特色的、適合中國(guó)國(guó)情的食管癌生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表。

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