劉 頡，李肖妮

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

彌漫性軸索傷（DAI）是在特殊的生物力學作用下，腦內(nèi)發(fā)生以神經(jīng)軸索腫脹、斷裂，軸索球形成為特征的一系列病理生理變化，臨床以意識障礙為特點的綜合征。其約占重型顱腦損傷的28%～42%，死亡率高達50%，恢復良好者不及25%。常見于交通事故，還可見于墜落、打擊等，診斷與治療都較為困難[1]。DAI后出現(xiàn)的高顱壓是傷情加重、導致死亡的主要原因。由于成人顱腔是一個閉合性骨腔，不能擴張，隨著腦水腫的發(fā)展，腦體積逐漸擴大，顱內(nèi)壓不斷升高，終致腦疝、死亡。因此，防止或減輕腦損傷后出現(xiàn)的高顱壓是治療的關(guān)鍵。半個多世紀以來，腦外傷后常應(yīng)用甘露醇治療腦水腫，其作用強、收效快，是公認的首選藥物。但對甘露醇應(yīng)用后發(fā)生血尿、少尿，甚至腎功能衰竭死亡的病例屢有報道[2]。亞低溫有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。筆者于2010年開始對DAI高顱壓患者進行亞低溫治療研究?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.1 病例選擇標準（1）顱腦創(chuàng)傷后24h內(nèi)入院;（2）GCS評分≤8分；（3）未合并多臟器功能衰竭，無嚴重心律失常，無創(chuàng)傷性休克；（4）顱腦創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷或煩躁不安；（5）CT掃描顯示大腦彌漫性腫脹或腦干腫脹，可伴有腦中線部位的小出血灶和無需急診處理的顱內(nèi)血腫。

1.1.2 一般資料 我院自2010年2月至2012年8月共收治DAI患者63人，其中男33例，女30例；年齡17～65歲，平均35.5歲。隨機分為亞低溫治療組與常溫治療組，常溫治療組1例合并高熱，2例高顱壓難以控制，均加入亞低溫治療組。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

亞低溫治療組常溫治療組χ2/t值P例數(shù) 性別 年齡 GCS評分傷后治療時間男 女 （歲） （分） （h）4.8±0.65.0±0.4342918154.8±0.74.6±0.40.0091＞0.05161435.0±2.336.0±2.91.4925＞0.051.5385＞0.051.4286＞0.05

1.2 監(jiān)測項目

應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、動脈血氧飽和度（SpO2）、每小時顱內(nèi)壓（ICP），記錄甘露醇用量，每 4～6h進行動脈血氣分析和電解質(zhì)、血糖、血尿素氮等指標的測定。

1.3 治療方法

亞低溫治療方法：用電子冰帽、冰毯和冰袋同時全身降溫。冬眠I號輔助降溫，4～8h內(nèi)將肛溫降至32～34℃；復溫采取緩慢升溫法，先將冰毯溫度調(diào)至35℃，約24h后停用冬眠藥物。

ICP監(jiān)護技術(shù)線路方案：所有病例均在局部或靜脈復合全麻下，避開重要腦功能區(qū)、血管密集區(qū)及頭皮污染區(qū)，錐顱成功后，用金屬錐子穿5～6cm的皮下隧道；將傳感器與監(jiān)護儀連接，探頭置入生理鹽水中調(diào)零后，斷開連接，再經(jīng)皮下隧道穿出傳感器電纜，于錐孔處置入傳感器探頭至硬膜下4～5cm，再次連接監(jiān)護儀，顯示顱內(nèi)壓。正常成年人ICP為0.7～2.0kPa（5～15mmHg），兒童為 0.5～1.0k Pa（4～8mmHg）。ICP輕度增高：2.1～2.7k Pa（16～20mmHg）；ICP中度增高：2.8～5.3k Pa（21～40mmHg）；ICP重度增高：5.4k Pa（40mmHg）以上。

如果IC P超過20mmHg，持續(xù)時間超過10min，給予20%甘露醇0.5g/k g，30min內(nèi)滴完。必要時可重復使用。

（1）亞低溫治療組:用電子冰帽、冰毯和冰袋同時全身降溫。同時給予冬眠肌松合劑（生理鹽水500ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg）持續(xù)靜脈滴注。冬眠肌松合劑用量及滴速根據(jù)患者直腸溫度、血壓、心率、自主呼吸、肌張力及寒戰(zhàn)狀況等進行調(diào)節(jié)。輸液速度用輸液泵嚴格控制，當顱內(nèi)壓降至正常范圍后持續(xù)低溫治療24～48h，隨后逐漸復溫（約24h）。

（2）常溫治療組：除不進行亞低溫治療外，其余治療方法及監(jiān)測項目均同亞低溫治療組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 治療結(jié)果

2.1 亞低溫治療對各項監(jiān)測指標的影響（見表2、表3）

表2 兩組患者治療不同階段IC P變化（±s，mmHg）

表2 兩組患者治療不同階段IC P變化（±s，mmHg）

例數(shù) 治療前 32℃～34℃時 低溫后 復溫后亞低溫治療組常溫治療組t值P 342925.3±7.225.1±6.40.1169＞0.0521.6±7.826.2±6.82.5007＜0.0514.6±4.325.3±5.28.8065＜0.00115.1±4.824.9±5.17.8088＜0.001

表3 兩組患者治療不同階段甘露醇用量變化（±s，g/k g）

表3 兩組患者治療不同階段甘露醇用量變化（±s，g/k g）

例數(shù) 治療前 32℃～34℃時 低溫后 復溫后亞低溫治療組常溫治療組t值P 34291.14±0.481.25±0.381.0185＞0.050.78±0.421.36±0.644.1727＜0.0010.53±0.261.48±1.124.5238＜0.0010.72±0.231.35±0.496.3636＜0.001

表2、表3顯示，在亞低溫治療開始后，患者顱內(nèi)壓逐漸降至正常范圍，低溫治療過程中顱內(nèi)壓平穩(wěn)，復溫后未出現(xiàn)反跳現(xiàn)象（P＞0.05），兩組治療后差異有顯著性（P＜0.001）。亞低溫治療24h后甘露醇用量明顯下降（P＜0.001），顱內(nèi)壓在復溫階段保持平穩(wěn)，復溫后無反跳性升高。

2.2 并發(fā)癥

常溫治療組發(fā)生肺部感染7例，消化道出血5例，腎功能不全2例；亞低溫治療組發(fā)生肺部感染8例，消化道出血9例，與常溫治療組比較并發(fā)癥未見增多，且無明顯心律失常、凝血功能障礙、敗血癥及水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

3 討論

亞低溫治療具有顯著的腦保護作用，并能抑制損傷后某些損傷因子的釋放和生成，有利于防止繼發(fā)損害，阻斷腦損傷后的惡性循環(huán)，對DAI的治療有重要意義。對亞低溫治療DAI的機制尚無完全統(tǒng)一的認識，可概括為以下幾點：（1）降低顱內(nèi)壓和腦代謝率，防止繼發(fā)性腦損害；（2）抑制興奮性氨基酸（谷氨酰胺、天門冬氨酸）的釋放；（3）對血腦屏障有保護作用，從而抑制腦水腫的發(fā)生；（4）抑制自由基的產(chǎn)生和一氧化氮合成酶的活性[3]。通過抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對神經(jīng)細胞的損傷，減少神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的破壞，從而促進神經(jīng)細胞功能的修復。這些作用可起到改善內(nèi)環(huán)境，保護軸膜完整性，減輕軸漿轉(zhuǎn)運障礙，阻止反應(yīng)性軸突改變的繼續(xù)發(fā)展。動物實驗已證實，常溫下腦缺血動物的海馬叢神經(jīng)元幾乎全部變性壞死，若于腦缺血后5分鐘開始低溫（32℃～34℃）治療，實驗動物的海馬叢神經(jīng)元則不出現(xiàn)病理損傷[4]。Marion[5]等的病理形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療可顯著改善創(chuàng)傷后DAI的程度，這說明32℃～34℃的亞低溫在DAI的治療中有重要意義。

所有的臨床研究報告顯示，低溫治療對降低顱內(nèi)壓增高有幫助，一些研究顯示降溫期有效，但降低顱內(nèi)壓的效果于復溫后有反跳出現(xiàn)。因此，為了防止反跳，復溫過程必須緩慢進行，應(yīng)不少于12～24h。本研究亞低溫治療組在傷后0.5～20h開始降溫，在4～8h內(nèi)將患者的直腸溫度降至32℃～34℃。因低溫可引起呼吸減慢，換氣量和潮氣量下降，甚至抑制呼吸，而中樞鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑對呼吸中樞也有抑制作用，在治療中應(yīng)注意觀察患者的呼吸頻率、方式，動脈血氣指標等。對于病情重、呼吸不穩(wěn)定或傷后時間較長的患者，需采用呼吸機輔助呼吸。大多數(shù)人認為顱內(nèi)壓增高的DAI患者，應(yīng)在顱內(nèi)壓降至正常水平后再維持亞低溫狀態(tài)24h，而對于無顱內(nèi)壓增高的DAI患者，亞低溫持續(xù)24h即可。本研究表明，亞低溫治療能有效降低腦損傷后顱內(nèi)壓增高，使復溫過程中顱內(nèi)壓保持在正常范圍內(nèi)，無明顯反跳現(xiàn)象。

甘露醇是神經(jīng)外科治療中常用的脫水劑，它對腎臟有一定的損害作用，可使腎近曲小管上皮腫脹及空泡變，部分上皮細胞能胞飲甘露醇，使腎小管口徑變小、關(guān)閉，引起“滲透性腎病”。近年來，甘露醇引起的腎功能損害的報道逐漸增多。甘露醇性腎功能損害有如下特點：（1）與甘露醇用量有關(guān)，一般甘露醇用量在200g/d以上；（2）發(fā)生時間在應(yīng)用甘露醇后2～5d；（3）以中老年人為多；（4）多為非少尿性；（5）腎功能損害多為可逆性。因此，對甘露醇用量較大者，特別是中老年患者，要特別警惕甘露醇性腎功能損害的發(fā)生。亞低溫治療可以穩(wěn)定植物神經(jīng)功能，減緩腦組織代謝，降低腦組織血流量，從而有效降低顱內(nèi)壓，使甘露醇用量減少。本研究表明，亞低溫治療可有效降低創(chuàng)傷后的顱內(nèi)壓增高，并使顱內(nèi)壓在降溫及復溫過程中均保持在正常范圍內(nèi)，甘露醇用量明顯減少。

總之，實驗研究和初步臨床觀察證明，32℃～34℃亞低溫能改善腦損傷的生理、生化及代謝紊亂，防止腦組織的繼發(fā)性損傷，可降低顱內(nèi)壓，使甘露醇用量減少，且具有安全、無嚴重并發(fā)癥、操作簡便、易于臨床推廣應(yīng)用等優(yōu)點。本研究資料顯示，亞低溫是目前治療DAI的一種安全有效的方法。

[1]吳承遠，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

[2]楊樹源，只達石.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]萬躍明，石浩.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007（3）：171.

[4]Povlishock J T，Christman C W. The pathobiology of intraumatically induced axonal injury in animals and human;areview of current thoughts[J].J Neurotrauma，1996（12）:555-564.

[5]Marion D W，White M J.Treatment of experimental brain injury with moderate hypothermia and 21-aminosteriods[J].Neurotrauma，1996（13）:139-147.