徐志堅

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院腎內(nèi)科，梧州市 543002)

腹膜透析(PD)是一種簡便的腎臟替代治療方法。我科于2005年7月至2012年7月利用雙腔中心靜脈導(dǎo)管代替PD管進行急診PD，治療兒童急性腎功能衰竭(ARF)，取得理想效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2005年7月至2012年7月用PD治療ARF患兒8例，男5例，女3例;體重3～22 kg。入院診斷為先天性肛門閉鎖1例，敗血癥并感染性休克2例，膿胸肺葉摘除術(shù)后1例，先天性心臟病術(shù)后1例，溶血尿毒綜合征1例，重度燒傷1例，急性腎炎1例。經(jīng)呋塞米2～4 mg/kg靜注等治療無效。無尿＞12 h或少尿＞24 h，排除血容量不足等因素，即行PD治療。

1．2 置管方法 采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，采用Seldinger技術(shù)行床邊置管，選臍平面下2～3 cm處為穿刺點。向恥骨聯(lián)合方向斜行進針，臨近刺破壁腹膜時推注肝素生理鹽水以沖開腹腔臟器，向膀胱直腸凹陷處送入導(dǎo)引鋼絲。然后將雙腔中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲插入腹腔，使其末端達(dá)膀胱直腸凹陷處，導(dǎo)管外接一次性引流袋，作為PD液的流出通路。在臍水平線上沿按同樣方法再置入另一雙腔中心靜脈導(dǎo)管，亦可使用單腔深靜脈導(dǎo)管作為PD液進入腹腔的入路。導(dǎo)管用粘貼傷口敷料、膠布等妥善固定于腹壁。

1．3 PD體外連接 取1付輸血器，將插瓶針插入PD液袋肝素帽內(nèi)引流出PD液，然后將輸血器靜脈輸液針頭插入雙腔中心靜脈導(dǎo)管(流入管)的肝素帽中。如果輸血器插瓶針過大(非雙鋼針式)不能插入，可用無菌剪沿插瓶針根部將輸血器塑料管剪斷。另取1個輸血器的圓錐接頭，其兩端分別連接靜脈輸液針和輸血器，然后將靜脈輸液針插入PD液袋肝素帽內(nèi)引流出腹透液。取1個一次性引流袋，將其圓錐形接頭直接連接于雙腔中心靜脈導(dǎo)管(流出管)中。

1．4 PD方法 PD液選用廣州百特醫(yī)療用品有限公司出品的PD液，根據(jù)患兒水鈉潴留情況分別選用1．5%、2．5%、4．25%PD液。若一時無商品化的 PD液，而又需要緊急搶救病人，可采用靜脈制劑臨時配置［1］，裝于3 L袋中備用，碳酸氫鈉臨用時加入，或從另一管路同時按比例進入腹腔。PD液用電熱毯或恒溫箱、微波爐、熱水袋等預(yù)熱至36℃ ～37℃后，從入路流入腹腔，采用IPD透析方式，每次灌入為30～50 m l/kg，腹腔內(nèi)留置30～60 min/次，然后從流出通路流出，每天8～10次交換，總量可達(dá) 5 000～10 000 mL。也可以15～30 ml/(kg·h)，24 h 持 續(xù) 流 入、流 出［2］。前1～2袋PD液加入適量抗生素和少量肝素(每2 L腹透液加入肝素3 mg)，預(yù)防腹腔感染和插管時流入腹腔的血液堵管。當(dāng)患兒尿量達(dá)2～3 ml/(kg·h)、水腫基本消退、腎功能指標(biāo)接近正常時停止透析，觀察24 h，腎功能進一步好轉(zhuǎn)即可拔除腹壁上的插管。

1．5 標(biāo)本的采集及檢測 采集PD治療各時相靜脈血送檢;用尿布稱重、膀胱插管導(dǎo)尿計量等方法計算24 h尿量。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件，計量資料用()表示，治療前后均數(shù)比較采用配對 t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在PD過程中2例患者死于多器官功能障礙綜合征(MODS)，6例搶救成功，患兒心電、血壓趨于穩(wěn)定，水腫漸消退，尿量增加，腎功能好轉(zhuǎn)。詳見表1。

表1 PD治療前后尿量及各項代謝指標(biāo)的比較 (n=8，)

表1 PD治療前后尿量及各項代謝指標(biāo)的比較 (n=8，)

t、P為PD前與PD結(jié)束時的比較

14．1 ±3．8 6．3 ±2．2 43 ±11．6 432 ±123 0．24 ±0．15 24 h 20．9 ±6．8 5．4 ±2．1 31．5 ±6．2 345 ±95 0．23 ±0．34 48 h 22．1 ±5．5 4．5 ±0．7 23．6 ±7．3 301 ±84 0．30 ±0．22 72 h 23．2 ±4．0 3．2 ±0．8 19．0 ±5．4 245 ±94 0．49 ±0．42 PD 結(jié)束時 23．3 ±1．5 3．6 ±0．4 9．8 ±3．3 170 ±47 1．89 ±0．46 t值 2．93 3．40 8．77 3．01 12．7 P值)］PD前時間 CO2 CP K+(mmol/L) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) 尿量［m l/(kg·h＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

3 討論

由于兒童體重小，很難有相配套的血透裝置，而且四肢血管細(xì)，血液透析的血管通路難以建立。兒童腹膜面積相對較大，又不具成人血管硬化所致腹膜毛細(xì)血管改變，兒童PD對溶質(zhì)清除率充分。因此PD可作為兒童腎功能衰竭的主要療法［1］。PD是利用腹膜的半透膜特性，將血液中的代謝產(chǎn)物等腎毒性物質(zhì)及多余的水分彌散或超濾入PD液中，清除體外，對血流動力學(xué)無影響，而且PD治療無需靜脈應(yīng)用肝素等抗凝劑，不增加術(shù)后患兒的出血風(fēng)險。本組經(jīng)PD治療后，血清SCr、BUN、K+及CO2CP均逐漸好轉(zhuǎn)，水腫減輕，未出現(xiàn)低血壓、心衰等血流動力學(xué)變化及嚴(yán)重出血，死亡患兒均與PD治療無關(guān)。說明PD療效肯定、血流動力學(xué)穩(wěn)定，較血液透析更適合兒童。

理想的PD導(dǎo)管應(yīng)具備以下條件［3］:①由無毒的惰性材料制成，可彎曲，質(zhì)量穩(wěn)定;②具備高的光潔度，能夠有效避免微生物在其表面聚集而發(fā)生腹膜炎;③不透X線，便于影像學(xué)檢查;④受體溫、透析液酸堿度、透析液成分及消毒劑的影響而不發(fā)生質(zhì)量改變，以防止長期使用過程中發(fā)生化學(xué)性腹膜炎和異物反應(yīng);⑤導(dǎo)管應(yīng)在皮下和腹膜上兩個部位牢固地與組織結(jié)合，以有效防止漏液和皮下隧道感染;⑥具備良好的生物相容性，不易被大網(wǎng)膜包裹。目前最常使用的Tenckhofff腹膜透析導(dǎo)管由內(nèi)徑為2．6 mm、外徑為5 mm的硅膠管構(gòu)成，有單滌綸套管和雙滌綸套管兩種。單滌綸套管較易植入和拔除，多用于急性腎功能衰竭等短時透析。近年來，有學(xué)者采用親水性的聚氨基甲酸乙酯(Polyurethane，PU)，中文名稱聚氨酯，制成PD導(dǎo)管，這種導(dǎo)管比硅酮管更光滑、更堅固［4］。雙腔中心靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)采用第二代聚氨酯(polyureⅡ)，穩(wěn)定性高，生物相容性好，在皮下段較硬，在體溫下自動軟化，不易形成網(wǎng)膜的包裹、梗阻，導(dǎo)致引流不暢，基本符合PD導(dǎo)管的條件，因此可以代替PD管進行急診PD。

幼兒腹腔較小，個體差異較大，目前尚無兒童各年齡階段均適用的商用PD管。以往我科將Tenckhofff腹膜透析導(dǎo)管剪短，末端刺側(cè)孔，或應(yīng)用各種其他導(dǎo)管進行外科手術(shù)置管PD。但在治療中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相對于兒童腹腔過大，且兒童腹壁菲薄，難以埋置導(dǎo)管上的滌綸套，導(dǎo)管材質(zhì)過硬、彈性差，腹透液容易滲漏。同時，術(shù)中兒童不配合，不易放置到膀胱直腸凹陷處，容易出現(xiàn)導(dǎo)管移位，導(dǎo)致PD液引流不暢。而采用雙腔中心靜脈導(dǎo)進行PD，無需開腹手術(shù)，床邊穿刺置管，操作簡便。常溫下管腔較硬，不易壓迫變形，一般不用擴張皮下即可輕松送入腹腔，損傷小，不易出現(xiàn)PD液滲漏。雙腔導(dǎo)管具有頂端、側(cè)端出口，而且患兒均需臥床，避免了導(dǎo)管在腹腔內(nèi)位置移動，故一般均引流通暢。

如出現(xiàn)引流不暢，可改變患兒體位，輕揉腹部，或轉(zhuǎn)動導(dǎo)管、稍微調(diào)整導(dǎo)管在腹腔的深淺度。如果行床邊B超、X光檢查發(fā)現(xiàn)為導(dǎo)管移位，可以重新插入導(dǎo)引鋼絲將漂移的導(dǎo)管撥回。如為蛋白塊、纖維塊阻塞導(dǎo)管，可予以肝素加尿激酶，注入導(dǎo)管后并封管5～10 h。如果仍不能解決，可予以拔除導(dǎo)管，在下方反麥?zhǔn)宵c重新置管，甚至可以在不同部位同時安置2條中心靜脈導(dǎo)管作為PD液的流出通路。

以往兒童急診PD置管多不主張采用直接穿刺，這是由于極易損傷臟器。故在穿刺前應(yīng)首先仔細(xì)體檢及行B超檢查排除穿刺部位有腫大的臟器、嚴(yán)重腸脹氣等情況。本組多數(shù)患兒由于急性腎功能衰竭，水、鈉潴留，均有不同程度的腹水，具有一定的保護作用。只要是緩慢、小心地進針，即使不慎穿刺中針尖碰到腸管，腸管亦會滑動，不易刺傷。在操作中，筆者發(fā)現(xiàn)穿刺針過于鋒利，而且兒童腹壁菲薄、皮膚細(xì)嫩，穿刺時針尖進入腹腔時突破感不明顯，故在穿刺前可以將針尖稍作打磨，使其變頓，這樣穿刺時突破感明顯，而且更不易損傷腹腔臟器，很好地提高了操作的安全性。

PD液分別由2條不同的管路進、出腹腔，比進、出腹腔PD液共用同一管道腹腔污染機會減少，而且操作更簡便，無需要碘伏帽等。亦可以采用PD液同時由臍水平以上的導(dǎo)管流入，另一導(dǎo)管同時流出的方式，這樣透析液流量增大，能使腹膜兩側(cè)的彌散濃度梯度最大化，從而增加小分子溶質(zhì)的清除。而且連續(xù)PD液的沖洗，能減少纖維蛋白或血塊堵塞管道的機會。

碳酸氫鹽是一種生理性的理想緩沖堿，碳酸氫鹽PD液與乳酸鹽PD液相比，其生物相容性更好，但因為它很容易和PD液中的鈣、鎂形成沉淀而引起PD液的不穩(wěn)定。故碳酸氫鹽PD液需在使用之前臨時配置，或采取雙室袋系統(tǒng)，將碳酸氫鹽與鈣鹽、鎂鹽分開袋裝，在使用時將兩系統(tǒng)混合［6］。由于PD液入路采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，故可以將自行配制PD液的碳酸氫鹽與鈣鹽、鎂鹽同時分別由雙腔中心靜脈導(dǎo)管的2個管路輸入，能效避免副作用。標(biāo)準(zhǔn)的PD體外連接裝置無法實時觀測PD液進入腹腔的速度。而利用輸血器的插瓶針插入PD液袋肝素帽引流PD液，通過觀察茂菲氏滴管，則可以直觀了解PD液進入腹腔的速度以及管路通暢情況。

本組患兒均未出現(xiàn)腹膜炎、穿刺孔滲漏、出血、損傷腹腔臟器等并發(fā)癥，導(dǎo)管引流基本通暢。綜上所述，與傳統(tǒng)的PD相比，應(yīng)用雙腔中心靜脈導(dǎo)管代替PD管進行急診PD具有損傷小、安全有效、操作簡便、治療費用低廉等特點，值得推廣。

［1］ 劉伏友，彭佑銘主編．腹膜透析［M］．北京:人民衛(wèi)生出版，2000:195．

［2］ 常 平，陶少華．改良腹膜透析治療急性腎衰［J］．實用兒科臨床雜志，2005，20(5):408．

［3］ Ash SR．Chronic peritoneal dialysis catheters:challenges and design solutions［J］．Int JArtif Drgans，2006，29(1):85－94．

［4］ 李 寒，王世相．腹膜透析導(dǎo)管的種類和評價［J］．國際移植與血液凈化雜志，2006，4(6):9．

［5］ 王海燕主編．腎臟病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版，2008:2072．