鐘有安 肖開敏 鐘 良 劉 麗

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被大宗臨床實(shí)驗(yàn)證明并肯定對(duì)高血壓性腦出血治療有效，其能顯著降低腦出血患者的死亡率和致殘率，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未得到統(tǒng)一的定論。本研究回顧性分析我院2009年1月至2012年3月90例高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的臨床資料，以期得出最佳手術(shù)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年1月至2012年3月在我院住院的急性腦出血患者90例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。90例患者中，30～50 mL(30例)，51～80 mL(30例)，81～120 mL(30例)。根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間分為3組，A組為超早期手術(shù)組:腦出血發(fā)病≤6 h;B組為早期手術(shù)組:腦出血發(fā)病在6～12 h之間;C組為延期手術(shù)組:腦出血發(fā)生在 ＞12 h。出血量≤50 mL患者中A組平均年齡(59．1±7．88)歲，平均出血量(40．5±4．84)mL;B 組平均年齡(60．0 ±4．56)歲，平均出血量(42．4±5．53)mL;C組平均年齡(62．9 ±8．06)歲，平 均 出 血 量 (41．4 ± 6．00)mL。＞50 mL患者中A組平均年齡(61．4±7．85)歲，平均出血量(80．5 ±15．39)mL;B 組平均年齡(62．1 ±6．26)歲，平均出血量(79．4±15．84)mL;C組平均年齡(61．6 ±7．27)歲，平均出血量(76．8 ±16．44)mL。三組按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床觀察，各組患者治療前一般情況如年齡、性別構(gòu)成比、入院時(shí)血壓、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分及神經(jīng)功能缺失等進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①按第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)確診為高血壓腦出血的患者;②經(jīng)CT掃描證實(shí)為自發(fā)腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)出血，出血量按多田氏公式計(jì)算為30～120 mL;③術(shù)前GCS≥5分;④系第1次出現(xiàn)腦血管意外;⑤年齡＞40歲;⑥自愿簽署知情同意書和手術(shù)同意書。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均排除顱腦損傷、炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、凝血功能障礙致腦出血、混合性卒中、出血性梗死合并嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或嚴(yán)重肺部感染者。

1．3 治療方法 運(yùn)用改良的多針顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針及低負(fù)壓吸引技術(shù)，結(jié)合亞低溫治療原理，超早期配合去甲腎上腺素局部止血，冰鹽水灌洗，同時(shí)聯(lián)合尿激酶治療。術(shù)中監(jiān)測(cè)腦壓。兩組均按照中國(guó)腦血管病防治指南予以監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。

1．4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。三組樣本的均數(shù)比較用單因素方差分析，再出血和死亡情況比較用秩和檢驗(yàn)，術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺失狀態(tài)及日常生活能力采用單向有序的列聯(lián)表分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 死亡情況 所有入選病例手術(shù)時(shí)間均在發(fā)病后24 h之內(nèi)，共死亡16例，死亡時(shí)間全部發(fā)生在術(shù)后14 d內(nèi);出血量 80 mL以上 30例，死亡 8例(病死率26．7%)。三組患者術(shù)后再出血、死亡情況見表1。

表1 三組患者術(shù)后再出血及血腫完全清除率的比較

2．2 術(shù)后神經(jīng)功能 術(shù)后神經(jīng)功能缺失狀態(tài)(斯堪的納維亞卒中評(píng)分量表，即 SSS評(píng)分)分為輕度(41～58分)、中度(26 ～41 分)及重度(0～25分)［1］。三組患者術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺失狀態(tài)見表2。

表2 三組患者術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺失狀態(tài)的比較

2．3 術(shù)后日常生活能力 三組患者術(shù)后3個(gè)月日常生活能力(修訂Rankin指數(shù))比較見表3。

表3 三組患者術(shù)后3個(gè)月日常生活能力的比較

3 討論

急性腦出血是臨床上的一種常見病，起病急、病情變化快、惡化發(fā)展迅速，且多伴有不同程度的心、腦、腎等重要臟器的功能不全，是腦血管病中病死率最高的疾病，而且大部分幸存者遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的創(chuàng)立為急性腦出血患者帶來(lái)了福音，現(xiàn)已被證實(shí)其具有較大的優(yōu)越性，且療效肯定［2］。而其手術(shù)時(shí)間的選擇對(duì)預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。多項(xiàng)研究顯示［3，4］，早期清除血腫，不僅可以減輕占位效應(yīng)及腦缺血，而且還有助于減少凝血過程及血液成分裂解釋放出毒性生物活性物質(zhì)以及其他炎性介質(zhì)對(duì)周圍腦組織的損傷，從而有效地改善患者的預(yù)后。苑斌等［5］報(bào)告顯示腦出血患者早期常出現(xiàn)血腫顯著增大，并伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化。也有研究證實(shí)微創(chuàng)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)越早，病人的重度神經(jīng)功能缺損程度越低［6］，但是容易引起再出血，導(dǎo)致死亡率升高［7］。我們的前期研究也顯示最佳微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后6～12 h［2］。而蔡廷江等［8］建議對(duì)于血壓明顯偏高或波動(dòng)明顯者，考慮再出血可能性大，如果其出血量和腦中線移位較小，可在有效調(diào)控血壓、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境后，于6～24 h內(nèi)再行手術(shù)治療。

本研究中出血量≤50 mL的三組患者超早期組再出血概率較大，病死率較高，而延期手術(shù)組后期日常生活能力恢復(fù)不甚理想。＞50 mL的三組患者超早期組再出血概率也較大，但更有利于后期日常生活能力的恢復(fù)，且并不增加病死率，這可能與患者出血量大、早期即出現(xiàn)明顯的血腫增大，造成神經(jīng)功能損害有關(guān)。而且，隨著時(shí)間的推移容易致腦疝形成。此外，本研究中死亡病例16例，死亡時(shí)間全部發(fā)生在術(shù)后14 d內(nèi)，多集中在出血量80～120 mL，其中＞80 mL死亡8例。所以，對(duì)于出血量大的患者建議行外科開顱或小骨窗血腫清除術(shù)，但早期應(yīng)用微創(chuàng)穿刺減壓，仍然是一種權(quán)宜的降低顱內(nèi)壓、爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間、拯救生命的辦法。

綜上所述，腦出血量≤50 mL患者6～12 h為最佳手術(shù)時(shí)間窗;而＞50 mL患者在條件允許的情況下超早期行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)能夠取得較好的手術(shù)效果，值得臨床推廣。

［1］ 王文志，劉紅梅，李 滌．微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機(jī)對(duì)照研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(2):79 －82．

［2］ 鐘有安．微創(chuàng)穿顱血腫清除術(shù)臨床相關(guān)問題的探討［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20(3):270－271．

［3］ 彭紹鵬，任海軍，高俊瑋，等．高血壓腦出血早期血腫周圍腦組織細(xì)胞凋亡與凝血酶表達(dá)相關(guān)性的研究［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(2):146 －148．

［4］ 劉宏毅，鄒元杰，常 義，等．高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的影響［J］．江蘇醫(yī)藥，2006，32(11):1066－1067．

［5］ 苑 斌，趙衛(wèi)生，宋國(guó)棟，等．急性腦出血患者早期血腫增大［J］．國(guó)際腦血管病雜志，2008，16(7):516 －518．

［6］ 肖 娟，趙建紅，李連生．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療急性腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)探討［J］．河北醫(yī)藥，2010，32(14):1901－1902．

［7］ 李潔丹，邵書梅．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)后再出血的臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(2):137－138．

［8］ 蔡廷江，崔益鈿，萬(wàn) 青，等．小骨窗開顱術(shù)與血腫穿刺引流治療高血壓腦出血的比較［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(8):617 －619．