徐月秀 唐培佳 曾慶玲 譚冠先

(1廣西玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

羅哌卡因是20世紀(jì)90年代研制出的一種新型長效酰胺類局麻藥，化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，但其心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性比布比卡因低，已在臨床上廣泛應(yīng)用［1］。本研究旨在觀察并比較等濃度、等劑量輕比重羅哌卡因與布比卡因單側(cè)腰麻應(yīng)用于單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1分:不能抬下肢，2分:不能屈膝，3分:不能屈踝);同時(shí)記錄麻醉前及麻醉后 3 min、5 min、10 min、15 min、20 min、30min及出手術(shù)室時(shí) BP、HR、RR 及 SpO2的變化，記錄惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、術(shù)后頭痛和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SSPS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用 χ2檢驗(yàn);P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．1 一般資料 選擇2011年2月至2012年2月本院單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)48例患者，ASAⅠ或Ⅱ級，無嚴(yán)重的心、腦、腎、肺疾病，無嚴(yán)重貧血和凝血功能障礙，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分成R組和B組，每組24例。

1．2 麻醉方法 患者入室后無創(chuàng)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)，建立靜脈通道，以 7 ～8 mL·kg－1·h－1的速度輸入乳酸林格溶液。兩組患者均取患側(cè)在上側(cè)臥位，選擇L3/4間隙行腰－硬聯(lián)合穿刺，硬膜外穿刺成功后用25號腰麻針行針內(nèi)針法置入蛛網(wǎng)膜下腔，見清亮腦脊液流出并回抽順暢后腰麻針側(cè)孔向頭端，以0．1 mL/s的速度，R組注入0．3%輕比重羅哌卡因3 mL，B組注入0．3%輕比重布比卡因3 mL，退出腰麻針后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm備用，保持患肢在上側(cè)臥體位10～15 min，此期間術(shù)者可進(jìn)行消毒，然后改平臥位手術(shù)。術(shù)中若血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的30%或收縮壓＜90 mmHg為 低血壓，靜脈注射麻黃堿5 mg～10 mg/次;心率減慢＜55次/min為心動過緩，靜脈注射阿托品0．25～0．5 mg。如手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中患者感覺手術(shù)部位疼痛時(shí)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5 ml/次。

1．3 觀察項(xiàng)目 采用針刺法測試雙側(cè)感覺阻滯起效時(shí)間、兩側(cè)感覺阻滯平面固定時(shí)間及兩側(cè)感覺阻滯最高平面;運(yùn)動阻滯程度應(yīng)用改良Bromage評分(0分:無阻滯，

2 結(jié)果

2．1 一般情況比較 兩組患者均在單側(cè)腰麻下順利完成手術(shù)，不需要硬膜外腔注入局麻藥。兩組患者性別、年齡、體重、平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中輸液量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性，見表1。

2．2 患側(cè)肢體感覺和運(yùn)動阻滯情況比較 兩組患側(cè)的最高感覺阻滯平面中位數(shù)和麻醉平面固定時(shí)間相近似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);R組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間均慢于B組(P＜0．05);R組感覺恢復(fù)時(shí)間和運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間均比B組短(P＜0．05)。見表2。

2．3 健側(cè)肢體感覺和運(yùn)動阻滯情況比較 R組最高感覺阻滯平面要比B組低(P＜0．05);R組感覺和運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間都短于 B組(P＜0．05);R組健側(cè)只有6例(25%)Bromag評分達(dá)1分，兩組比較有顯著差異(P ＜0．05)。見表3。

2．4 并發(fā)癥和不良反應(yīng)情況 兩組所有患者均未觀察到心動過緩、惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等不良反應(yīng)。R組血壓下降1例(4．1%)，B 組血壓下降3例(12．5%)，R 組無尿潴留，B組尿潴留4例(16．7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表4。

表1 兩組患者一般情況比較 ()

表1 兩組患者一般情況比較 ()

組別 n 性別(男/女) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中輸液量(mL)R組24 18/6 32．2 ±7．6 49．3 ±10．0 75 ±28 1750 ±500 B組24 20/4 35．1 ±6．3 50．6 ±8．2 80 ±25 1860 ±610

表2 兩組患者患側(cè)肢體感覺運(yùn)動阻滯情況比較 (n=24，)

表2 兩組患者患側(cè)肢體感覺運(yùn)動阻滯情況比較 (n=24，)

注:與 B 組比較，*P ＜0．05。

組別 感覺阻滯起時(shí)間(s)運(yùn)動阻滯起效時(shí)間(s)最高感覺阻滯平面(中位數(shù))麻醉平面固定時(shí)間(min)最大運(yùn)動阻滯評分感覺恢復(fù)時(shí)間(min)運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間(min)R 組 45．2 ±7．7* 134．1 ±37．1* T10(T8 ～T12) 14．7 ±7．6 1．5 ±0．5* 216 ±48* 162 ±36*B 組 30．7 ±6．5 98．7 ±41．4 T10(T7 ～ T11)13．5 ±5．7 2．5 ±0．5 276 ±54 252 ±36

表3 兩組患者健側(cè)肢體阻滯情況比較 (n=24，)

表3 兩組患者健側(cè)肢體阻滯情況比較 (n=24，)

注:與 B 組比較，*P ＜0．05。

組別 最高感覺阻滯平面(中位數(shù))感覺恢復(fù)時(shí)間(min)運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間(min))］0分 1分 2分 3分最大運(yùn)動阻滯評分［n(%R 組 T12(T10±L1)* 68±18* 36±12* 18(75．0)* 6(25．0)*0 0 B 組 T10(T8±T12) 96±30 58±15 4(16．7) 20(83．3)0 0

表4 兩組并發(fā)癥和不良反應(yīng)比較 ［n=24，n(%)］

3 討論

單側(cè)腰麻常用于下肢手術(shù)，其最大優(yōu)越性在于阻滯局限、可控制，對呼吸和循環(huán)影響小;術(shù)后能保持健側(cè)肢體活動，增加患者舒適度，術(shù)后能盡快恢復(fù)功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡常常是門診手術(shù)，所以選擇單側(cè)腰麻更合適。本研究選擇0．3%輕比重的羅哌卡因和布比卡因行單側(cè)腰麻，兩組麻醉效果都能滿足手術(shù)的需要。但兩種局麻藥各有優(yōu)缺點(diǎn)，羅哌卡因的感覺和運(yùn)動阻滯起效時(shí)間均慢于布比卡因，阻滯持續(xù)時(shí)間較布比卡因短，運(yùn)動功能恢復(fù)較快，較早恢復(fù)自主排尿，減輕下肢麻木與沉重感，減少尿潴留［2］;而布比卡因阻滯起效較快，維持時(shí)間較長，有利于手術(shù)開始和術(shù)后鎮(zhèn)痛，但運(yùn)動阻滯強(qiáng)，易引起血流動力學(xué)波動及尿潴留，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中羅哌卡因組運(yùn)動阻滯雖弱于布比卡因組，肌松效果稍差，但膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間短，對肌松要求不高，術(shù)后下肢不需要太多的制動，已能滿足手術(shù)需要，尤其是對健側(cè)肢體影響甚微，患者運(yùn)動功能恢復(fù)快，更適合手術(shù)時(shí)間較短和在門診開展的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

羅哌卡因是一種新型長效的單一對應(yīng)構(gòu)體的酰胺類局麻藥，近年來，國內(nèi)外均有研究認(rèn)為可安全用于腰麻［3，4］。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心臟毒性都遠(yuǎn)較布比卡因小，其脂溶性也低于布比卡因，浸潤粗大有髓鞘的A纖維慢且弱，持續(xù)時(shí)間短，對感覺纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動阻滯，因而羅哌卡因表現(xiàn)出感覺－運(yùn)動分離現(xiàn)象［5］。本研究結(jié)果也表明，等濃度劑量前提下，羅哌卡因組感覺和運(yùn)動阻滯起效均慢于布比卡因，而感覺和運(yùn)動的恢復(fù)均快于布比卡因，下肢運(yùn)動阻滯程度方面，羅哌卡因組弱于布比卡因組，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［6，7］。

兩組患者麻醉平面不高，最高阻滯平面中位數(shù)均為T10，所以血流動力學(xué)較平穩(wěn)，也無惡心嘔吐發(fā)生。布比卡因組尿潴留發(fā)生率高，這可能與感覺阻滯時(shí)效長有關(guān)。羅哌卡因感覺、運(yùn)動功能恢復(fù)快，病人能早起床活動小便，所以較少發(fā)生尿潴留［8］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要上止血帶，所以阻滯平面上界需要達(dá)到T10或T11，從研究來看，0．3%輕比重的羅哌卡因可以滿足手術(shù)的要求。

總之，0．3%輕比重的羅哌卡因單側(cè)腰麻，對健側(cè)肢體影響甚微，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，感覺和運(yùn)動恢復(fù)快，尿潴留發(fā)生率低，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，適用于手術(shù)時(shí)間較短的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

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