謝春梨，廖維芬，張桂秀

失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險評估的一種方法［1］。肺不張是開胸術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，不及時處理將可能進(jìn)一步誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。發(fā)生開胸術(shù)后肺不張原因是多方面的，我院胸外科2011年2月開始應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析，針對開胸術(shù)后肺不張的原因，采取積極有效的預(yù)防措施，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 成立FMEA項目小組 由大外科護(hù)士長組織成立術(shù)后肺不張F(tuán)MEA小組，包括胸外科科主任、麻醉科主任、胸外科護(hù)士長、護(hù)理組長、高級責(zé)任護(hù)士共8人，要求精通胸外科業(yè)務(wù)，掌握?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評估方法，并進(jìn)行FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。對評價指標(biāo)發(fā)生頻度（O）、失效檢驗難度（D）、嚴(yán)重程度（S）等級標(biāo)準(zhǔn)采用描述方法分級，等級與分值關(guān)系見表1。

表1 發(fā)生開胸術(shù)后肺不張嚴(yán)重程度、失效檢驗難度、頻度等級標(biāo)準(zhǔn)

1.2 繪制流程圖，找出失效模式 將開胸術(shù)后肺不張發(fā)生的原因按照流程圖的形式逐一展開，找出影響和發(fā)生肺不張的流程和步驟，分步驟整理出潛在的失效模式。開胸術(shù)后肺不張的原因有：①術(shù)前常有吸煙史且多合并呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸道纖毛－黏液系統(tǒng)運(yùn)送分泌物功能減退。②全身麻醉氣管插管致氣管纖毛破壞倒伏，纖毛功能障礙，導(dǎo)致分泌物不能有效排除而阻塞氣管。③手術(shù)中操作對肺組織造成挫傷，肺間質(zhì)水腫，氣道分泌物增加。④術(shù)后切口疼痛以及手術(shù)對呼吸肌的損傷導(dǎo)致病人呼吸受限，咳嗽無力，引起支氣管內(nèi)分泌物滯留、阻塞。其中正確指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰是預(yù)防術(shù)后肺不張最根本、有效的方法，也是胸外科護(hù)士必須具備的技能之一，故我們針對有效咳嗽、排痰進(jìn)行失效模式原因分析。

1.3 找出潛在原因進(jìn)行風(fēng)險分析 經(jīng)團(tuán)隊組員討論，列出護(hù)理相關(guān)的引起術(shù)后肺不張的主要原因：健康宣教不到位、不落實、預(yù)防措施不到位、未及時有效鎮(zhèn)痛等導(dǎo)致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能鍛煉而引起術(shù)后肺不張（見表2）。計算危機(jī)值（RPN）：RPN＝O×D×S，取值在1～1 000。RPN越高，失效的風(fēng)險越大，根據(jù)RPN值的大小判斷是否有必要改進(jìn)，確定改進(jìn)的輕重緩急程度。RPN值見表2。

表2 術(shù)后肺不張護(hù)理相關(guān)失效模式和潛在風(fēng)險原因的分析 分

1.4 制訂改進(jìn)方案 ①加強(qiáng)培訓(xùn)，提高對術(shù)后肺不張預(yù)防的共識，需要護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師、病人及家屬的共同配合，1個月內(nèi)全科集中培訓(xùn)開胸術(shù)后肺不張的高危因素、風(fēng)險識別、預(yù)防措施的應(yīng)用并考核，對輪轉(zhuǎn)的護(hù)士，由FMEA組員負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核。②通過開展護(hù)理質(zhì)量查房、教學(xué)查房，檢查開胸手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量，剖析總結(jié)，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。③責(zé)任護(hù)士收集病人資料，評估風(fēng)險因素，對吸煙病人及時進(jìn)行宣教，要求至少術(shù)前1周戒煙，以減少呼吸道分泌物，請其在告知記錄上簽字確認(rèn)，以提高病人和家屬的重視。④層級管理：建立護(hù)理組長—高級責(zé)任護(hù)士—初級責(zé)任護(hù)士三級管理制度，將高級責(zé)任護(hù)士的工作重點傾向于健康宣教，以保證宣教內(nèi)容全面、規(guī)范到位，充分發(fā)揮護(hù)理組長的監(jiān)督管理作用，亦使病人獲得更多的心理安慰，積極配合治療。⑤有呼吸道感染者應(yīng)用抗生素。同時，加強(qiáng)霧化吸入，責(zé)任護(hù)士定時給予叩擊背部、體位引流等，促使肺部和支氣管內(nèi)分泌物排出。⑥加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，了解治療方式，責(zé)任護(hù)士術(shù)前1周指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，有效咳嗽以增加肺活量，爬樓梯訓(xùn)練提高心肺功能，F(xiàn)MEA組員定期檢查宣教質(zhì)量。⑦手術(shù)后第1天起霧化吸入后責(zé)任護(hù)士定時叩擊背部，給予必要的鎮(zhèn)痛，督促病人按照手術(shù)前訓(xùn)練的方式進(jìn)行深呼吸、吹氣球訓(xùn)練，有效咳嗽及時排痰，早期下床活動，以促進(jìn)肺膨脹，實行分管護(hù)士責(zé)任制，護(hù)理組長質(zhì)量負(fù)責(zé)制，督促病人積極配合各項醫(yī)療護(hù)理操作。

2 效果

實施FMEA管理活動6個月后，開胸術(shù)后肺不張高風(fēng)險失效模式RPN值較改進(jìn)前明顯降低，發(fā)生肺不張風(fēng)險下降（見表3）。2010年我科發(fā)生開胸術(shù)后肺不張24例；實施改進(jìn)方案后，2011年發(fā)生開胸術(shù)后肺不張12例。發(fā)生率由2010年的9.5%降低為2011年的6.4%，達(dá)到項目假設(shè)的目標(biāo)值。

表3 開胸術(shù)后肺不張高風(fēng)險失效模式改進(jìn)前后RPN值比較 分

3 討論

3.1 FMEA與醫(yī)療風(fēng)險管理 FMEA為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的［3］。FMEA強(qiáng)調(diào)的是“事前預(yù)防”，而非“事后糾正”［4］。FMEA在口服給藥安全管理，預(yù)防化療藥物外滲，預(yù)防住院老年病人跌倒，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管滑脫，預(yù)防前列腺電切術(shù)后出血，安全靜脈輸注等具體項目取得良好的效果［3，5－7］，我院應(yīng)用 FMEA 針對開胸術(shù)后有效咳嗽、排痰操作流程進(jìn)行系統(tǒng)性安全管理，實現(xiàn)了圍術(shù)期質(zhì)量的連續(xù)性，確保了病人手術(shù)后的安全性，使圍術(shù)期護(hù)理流程更趨科學(xué)、合理、完善。

3.2 FMEA在預(yù)防開胸術(shù)后肺不張的應(yīng)用

3.2.1 術(shù)后肺不張 FMEA的事先RPN測算和分析提示，護(hù)理過程的健康宣教不到位、預(yù)防措施不到位、未及時有效鎮(zhèn)痛是誘發(fā)術(shù)后肺不張的主要問題。針對這些高風(fēng)險環(huán)節(jié)，采取針對性的措施進(jìn)行干預(yù)，可有效地降低開胸術(shù)后肺不張發(fā)生的風(fēng)險。

3.2.2 術(shù)后肺不張 FMEA應(yīng)用能夠提示管理者和臨床護(hù)士關(guān)注那些常被忽視，但實際上非常重要、需要重視的問題。例如術(shù)前、術(shù)后的健康教育在防范術(shù)后肺不張時常被醫(yī)護(hù)人員忽視，通過針對性地開展術(shù)后肺不張F(tuán)MEA的教育，使醫(yī)、護(hù)、患三者都明白健康教育是回報率最高的健康投資，從而進(jìn)行針對性的健康宣教或積極配合醫(yī)護(hù)人員，共建安全屏障，有效地降低開胸術(shù)后肺不張的風(fēng)險。預(yù)防開胸術(shù)后肺不張需要多學(xué)科、多部門的通力協(xié)作，缺一不可，預(yù)防措施貫穿于圍術(shù)期的各個階段，運(yùn)用FMEA的方法來預(yù)防開胸術(shù)后肺不張，充分發(fā)揮了集體智慧，通過根本原因分析及流程改進(jìn)，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作存在風(fēng)險危機(jī)，給予正確預(yù)防。FMEA成員對每個高風(fēng)險因素都進(jìn)行深入研究討論、積極尋找對策，在提高護(hù)理工作質(zhì)量的同時，提升了護(hù)士的?？浦R和技能，培養(yǎng)了護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度，也充分發(fā)揮了護(hù)士能動性。

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