王沛齊，賈寶森，周恩祿，張 宏解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 0085；6608部隊(duì)醫(yī)院，河北承德 067000；95905部隊(duì)，遼寧錦州 08

臨床麻醉中，合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度可以合理地指導(dǎo)麻醉藥物使用，有利于患者盡早恢復(fù)，提高麻醉質(zhì)量。目前臨床常用的監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度的儀器有腦電雙頻指數(shù)(bispctral，BIS)監(jiān)測(cè)儀、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)儀、Narcotrend(NT)監(jiān)測(cè)儀，其中腦電雙頻指數(shù)(BIS)被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)麻醉鎮(zhèn)靜深度較為理想的指標(biāo)之一[1-3]。NT是一種新型麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)儀，其借鑒了睡眠腦電的分級(jí)方式，正逐漸受到麻醉界的關(guān)注[4]。目前有關(guān)NT監(jiān)測(cè)儀與麻醉藥物之間關(guān)系報(bào)道較多，應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間應(yīng)激反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)道較少[5-7]。本研究擬將BIS和Narcotrend監(jiān)測(cè)應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間，比較二者對(duì)氣管插管刺激反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)效果。

資料和方法

1 病例選擇 選擇2011年6-9月期間在我院外科樓內(nèi)全麻下行婦科手術(shù)的患者40例。年齡為18~60歲之間，ASA分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除精神系統(tǒng)疾病，活動(dòng)性肝病，慢性腎功能不全，心肺疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，腦血管疾病，惡性腫瘤病史，酒精、藥物成癮和體重指數(shù)＞28 kg/m2的患者。

2 麻醉和監(jiān)測(cè)方法 術(shù)前禁食水8~12 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/kg，酒精棉球及磨砂膏脫去前額和右眼及耳跡間皮膚的油脂，分別粘貼BIS和NT電極，BIS指數(shù)連接于模塊(采用美國(guó)Aspect醫(yī)學(xué)系統(tǒng)公司BIS WISTATM腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀)，NT采用單通道，測(cè)試電極電阻≤5 kΩ，NT通過(guò)放大器連接于NarcotrendTM(4.0版，MTMonitor Technik GmbH undCo，德國(guó))。建立無(wú)創(chuàng)血壓、心率和脈搏氧飽和度(Philips Medizin Systeme Boblimgen Gmbh Mp50，德國(guó))監(jiān)測(cè)，開(kāi)始誘導(dǎo)，緩慢靜注咪唑安定(0.025 mg/kg)、芬太尼(0.002 mg/kg)、丙泊酚(1.5~2 mg/kg)，患者意識(shí)消失后，給予愛(ài)可松(0.6 mg/kg)，2 min后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，成功后行控制性機(jī)械通氣。給予潮氣量8~10 ml/kg，吸呼比為1∶2，呼末二氧化碳控制在35~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

3 數(shù)據(jù)記錄 分別記錄誘導(dǎo)前、入睡時(shí)、插管時(shí)、插管后1 min的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、BIS指數(shù)值及NT指數(shù)值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以-x±s表示，采用連續(xù)測(cè)量的方差分析，組間采用Tukey檢驗(yàn)。若獨(dú)立樣本數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊，則采用多組樣本的秩和檢驗(yàn)，組間采用推廣的u檢驗(yàn)，氣管插管期間計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的腦電監(jiān)測(cè)BIS值和NT值的變化做線性相關(guān)分析并進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 患者的平均年齡為(39.47±9.69)歲，身高為(162±5) cm，平均體重指數(shù)(22.48±2.87) kg/m2。

2 BIS和NT指數(shù)的變化 與誘導(dǎo)前比較，入睡時(shí)、氣管插管即刻、氣管插管后1 min的BIS數(shù)值和NT數(shù)值都有所下降(P＜0.01，F(xiàn)bis=253.532，F(xiàn)NT=195.697)。與入睡時(shí)比較，氣管插管即刻的BIS數(shù)值和NT數(shù)值均有所升高(P＜0.01)。與插管時(shí)相比較，插管后1 min的BIS值無(wú)明顯改變，BIS值恢復(fù)至入睡時(shí)水平，而NT值則有明顯變化(P＜0.05)(表1)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間，入睡時(shí)、插管時(shí)、插管后1 min的BIS與NT數(shù)值之間是線性相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，直線回歸方程分別是入睡時(shí)NT數(shù)值=0.906×BIS數(shù)值-1.573(R2=0.624)(圖1)；插管時(shí)NT數(shù)值=1.127×BIS數(shù)值-8.748(R2=0.688)(圖2)；插管后1 min NT數(shù)值=1.040×BIS數(shù)值-5.757(R2=0.606)(圖3)。

3 血壓和心率的變化 入睡后，心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)的數(shù)值較誘導(dǎo)前降低(P＜0.01)。氣管插管即刻，HR和MAP的數(shù)值較入睡時(shí)有所增加(P＜0.01)。插管后1 min，HR和MAP的數(shù)值恢復(fù)到入睡時(shí)水平，與誘導(dǎo)前比較降低(P＜0.01)，較插管時(shí)也有所降低(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

圖 1 入睡前的BIS值和NT值相關(guān)圖Fig. 1 Correlation between BIS and NT indexes before falling in sleep

表1麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間BIS數(shù)值、NT數(shù)值、MAP、HR的變化Tab. 1 BIS and NT indexes, MAP, and HR at different time points of tracheal intubation(-x±s, n=40)

圖 2 插管時(shí)的BIS值和NT值相關(guān)圖Fig. 2 Correlation between BIS and NT indexes at intubation

圖 3 插管后1 min的BIS值和NT值相關(guān)圖Fig. 3 Correlation between BIS and NT indexes 1 min after intubation

討 論

本研究通過(guò)麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間BIS指數(shù)與Narcotrend指數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)：BIS指數(shù)和NT指數(shù)均能夠反映患者入睡時(shí)及氣管插管的刺激變化，并與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP)的變化相吻合，且NT指數(shù)與BIS指數(shù)呈線性相關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化只能反映患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激變化狀態(tài)，并不能很好地反映患者麻醉鎮(zhèn)靜深度的變化情況，BIS及Narcotrend監(jiān)測(cè)儀可以較準(zhǔn)確地提示麻醉鎮(zhèn)靜深度的變化狀態(tài)，指導(dǎo)臨床調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的變化水平。在氣管插管后的1 min，研究發(fā)現(xiàn)只有NT數(shù)值較氣管插管時(shí)有顯著的降低，而B(niǎo)IS數(shù)值與氣管插管時(shí)相比較并無(wú)明顯改變，而此時(shí)的HR及MAP也已恢復(fù)至入睡時(shí)水平，出現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能是因?yàn)镹T監(jiān)測(cè)儀對(duì)腦電數(shù)據(jù)的采集方式是連續(xù)采集，刷新時(shí)間為1 s，反應(yīng)速度更為快捷，而B(niǎo)IS監(jiān)測(cè)儀是一種平均化的腦電數(shù)據(jù)采集，反映速度較NT監(jiān)測(cè)儀滯后[8-11]。

NT監(jiān)測(cè)儀借鑒了睡眠腦電的分級(jí)方式，將麻醉期間原始腦電信號(hào)分為6個(gè)級(jí)別(A~F)和14個(gè)亞項(xiàng)，每個(gè)亞項(xiàng)均對(duì)應(yīng)一定的數(shù)值，從100到0反映患者從清醒到深麻醉狀態(tài)的變化過(guò)程[12]。與腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀相比較，1)NT監(jiān)測(cè)儀的運(yùn)算(刷新)時(shí)間1 s，數(shù)據(jù)分級(jí)完善，并且有單通道和雙通道兩種模式，方便了對(duì)兩個(gè)大腦半球進(jìn)行分別監(jiān)測(cè)。2)抗干擾能力的優(yōu)點(diǎn)為三種濾波，系統(tǒng)自動(dòng)修正漂移，抗高頻電刀、超聲電刀及雙極電凝電極。3)定位多種，選擇大腦任意位置，操作簡(jiǎn)單、方便術(shù)式使用，可廣泛適用于神經(jīng)科、眼科手術(shù)、燒傷、外傷患者。4)信號(hào)采集核心部件大腦皮層，有專門獨(dú)立的腦電收集放大器EMA原始腦電波分析功能，具有收集原始腦電波并進(jìn)行各種相關(guān)參數(shù)的實(shí)時(shí)分析，包括腦電功率譜(α、β、γ、δ波)，邊緣頻譜，中間頻譜等。5)監(jiān)測(cè)費(fèi)用較低，普通心電圖電極和杯型電極均可使用[13-14]。

綜上所述，在麻醉誘導(dǎo)期，Narcotrend監(jiān)測(cè)能較好地反映患者對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的變化，所反映的麻醉鎮(zhèn)靜深度變化與BIS監(jiān)測(cè)類似，但NT監(jiān)測(cè)儀的實(shí)用性及靈敏性要比BIS監(jiān)測(cè)儀稍高。

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