林達(dá)佳 陳林昊 曾長(zhǎng)青 黃海嘯 黃良祥

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院福建省立醫(yī)院胃腸外科，福建福州 350001

腸道準(zhǔn)備作為結(jié)直腸癌的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的一個(gè)項(xiàng)目，但其具體方法已經(jīng)發(fā)生了變化。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備需口服瀉藥、口服抗生素并清潔灌腸，稱之為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 （Mechanical Bowel Preparation,MBP）既影響患者飲食和睡眠，又會(huì)破壞結(jié)腸壁表面的粘液和上皮細(xì)胞，引起腸壁的充血水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至增加癌細(xì)胞脫落的幾率。該研究2009年1月—2010年5月采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，分析其對(duì)結(jié)直腸癌患者腸腔脫落細(xì)胞及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率的影響，以探討其可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)直腸癌根治手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；②無(wú)手術(shù)禁忌癥、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)內(nèi)分泌和代謝性疾病，無(wú)腸梗阻癥狀；③術(shù)前未進(jìn)行放、化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔、腹膜等種植轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)或行姑息性手術(shù)；②行Miles手術(shù)者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，共收集142例結(jié)直腸癌患者入組本研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分成試驗(yàn)組（71例）與對(duì)照組（71例）。兩組患者平均年齡為，試驗(yàn)組（62.8±8.9）歲，對(duì)照組（62.5±8.8）歲，腫瘤大小為對(duì)照組（4.5±1.1），對(duì)照組（4.4±1.0），兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 腸道準(zhǔn)備方法

試驗(yàn)組于術(shù)前3 d起每日口服腸內(nèi)混懸劑（30 kcal/kg，百普力，紐迪希亞制藥有限公司），不進(jìn)行灌腸，不口服瀉藥和抗生素；對(duì)照組于術(shù)前3 d口服甲硝唑（0.4 g tid）及慶大霉素（16萬(wàn)單位，Bid），術(shù)前1 d復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（69.56 g/盒，江西恒康藥業(yè)有限公司）2盒加溫開(kāi)水2000 mL導(dǎo)瀉，并于術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

腸腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率的測(cè)定：在切除腫瘤后行腸吻合前，將1500 mL生理鹽水通過(guò)輸液器接沖洗器，經(jīng)肛門(mén)灌注至遠(yuǎn)端結(jié)直腸腔內(nèi)，灌注前充分?jǐn)U肛，使腸腔沖洗液經(jīng)肛門(mén)排出，用清潔容器收集1000 mL并迅速送檢。在腸腔沖洗液中加入10%甲醛200 mL，混勻后過(guò)濾除去糞渣，靜置2 h，取下層沖洗液以2000 r/min離心15 min。取沉淀物涂片、固定，每個(gè)樣本涂片5張，采用瑞氏-姬姆沙復(fù)合染色，干片后用光學(xué)顯微鏡尋找脫落癌細(xì)胞。鏡檢發(fā)現(xiàn)具有癌細(xì)胞特征的細(xì)胞即為陽(yáng)性。

1.4 術(shù)后化療及隨訪

對(duì)Ⅱ期伴有高危因素及Ⅲ期患者于術(shù)后第3周開(kāi)始行化療（方案為：xelox方案，6周期）。通過(guò)門(mén)診復(fù)查進(jìn)行術(shù)后隨訪，第1年每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次，第2～3年每6個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次，之后每年門(mén)診復(fù)查1次。復(fù)診檢查項(xiàng)目：胸片、腹部彩超、直腸指診、腸鏡檢查及血CEA測(cè)定，了解有無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者腸腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率為15.5%（10/71），明顯低于對(duì)照組的 28.2（20/71）（χ2=4.226，P=0.040）。 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后切口感染率分別為8.5%（6/71）和 9.9%（7/71）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.887，P=0.346），兩組術(shù)后均無(wú)吻合口瘺發(fā)生。

試驗(yàn)組術(shù)后66例（93.0%）接受隨訪并納入生存分析，3例未完成化療被排除，2例失訪，中位隨訪時(shí)間39.5個(gè)月；對(duì)照組64例（90.1%）接受隨訪并納入生存分析，2例未完成化療被排除，5例失訪，中位隨訪時(shí)間38個(gè)月。試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為6.1%（4/66）和 7.8%（5/64），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為 7.6%（5/66） 和 7.8%（5/64）， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.155，P=0.694；χ2=0.003，P=0.960），3年總生存率分別為(52)78.8%和(50)78.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.019，P=0.890），見(jiàn)圖 1。

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備是減少腸道內(nèi)細(xì)菌量，降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 （Mechenical Bowel Preparation，MBP）是擇期結(jié)直腸癌手術(shù)的常規(guī)操作，目前研究對(duì)該操作的價(jià)值存在異議。Slim K等[1]對(duì)來(lái)自7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析（包括1454例患者），顯示MBP組與非MBP組吻合口瘺的發(fā)生率分別是 5.6%和 3.2%，OR=1.75(95%CI：1.05，2.90);(P=0.032)，并主張擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，但其他腸道準(zhǔn)備方法需進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。Zhu QD等[2]的研究表明，常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（OR=1.39；95%CI=(0.85-2.25)；P=0.19）。

該研究探討了術(shù)前短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)直腸癌患者腸腔脫落癌細(xì)胞的影響情況，結(jié)果表明，相比于傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組的患者，口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑組的患者腸腔脫落癌細(xì)胞陽(yáng)性率顯著降低，其原因可能是傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致以下幾方面：①術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間饑餓狀態(tài)，導(dǎo)致腸粘膜萎縮，腸道黏膜屏障受損；②術(shù)前口服抗生素，大量細(xì)菌得到抑制，同時(shí)腸道的生物屏障受損；③機(jī)械性操作導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，且易引起癌細(xì)胞脫落。采用短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可避免機(jī)械性灌腸，保護(hù)腸道黏膜、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及降低脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性率。

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線的比較

該研究發(fā)現(xiàn)，采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑取代傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)后的感染率及吻合口瘺的發(fā)生率并不增加。分析其可能原因是，腸內(nèi)容物對(duì)腸黏膜上皮有營(yíng)養(yǎng)作用，維持腸道黏膜屏障的完整及腸蠕動(dòng)功能的維持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌分解生成短鏈脂肪酸，其中乙酸可增加腸黏膜血流量，丁酸能刺激腸黏膜增生，有利于吻合口愈合[3-4]。

結(jié)直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素是腹腔或腸腔內(nèi)存在脫落癌細(xì)胞，腸腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞可通過(guò)吻合口進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，Bosch B等[5]研究報(bào)道脫落癌細(xì)胞是影響結(jié)直腸癌術(shù)后的獨(dú)立影響因素。該研究表明，采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可以降低脫落癌細(xì)胞的陽(yáng)性率，但對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和生存率并無(wú)顯著影響。這可能是因?yàn)橛绊懡Y(jié)直腸癌患者預(yù)后因素較多，包括腫瘤組織類型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期、手術(shù)根治程度及術(shù)后放化療等因素[6-8]。

綜上采用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑取代傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，有利于減少腸腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞，不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可成為一種新的可行的腸道準(zhǔn)備方法，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響較傳統(tǒng)方法無(wú)差異，但該研究觀察周期較短、病例數(shù)有限，對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)期生存率有待進(jìn)一步研究和探討。

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