馬鈞陽，楊綱華，鐘梅英，盧增停，葉燕紅

(廣東省中山市小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528415)

近年來我科在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行喙突旁入路連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于前臂手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2012年5月間ASA分級I－Ⅱ級，擇期行前臂手術(shù)的患者100例，年齡20－65歲。除外羅哌卡因過敏、穿刺部位皮膚破潰感染、嚴(yán)重心肺疾患、穿刺側(cè)上肢神經(jīng)病變或電擊傷、慢性疼痛治療及藥物成癮史、無自控鎮(zhèn)痛泵使用能力者。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：患者術(shù)前均未用藥，所有患者均在神經(jīng)刺激器(德國貝朗，Braun)引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯。

Ⅰ組患者接受喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯。患者取平臥位，上肢放于體測任意舒服的位置，確定肩胛骨喙突并在體表標(biāo)記。從喙突體表標(biāo)記向足側(cè)2cm，再向內(nèi)側(cè)2cm，將此點作為穿刺點［1］。使用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯包中的穿刺針連接神經(jīng)刺激器，電流強(qiáng)度為1mA，垂直于皮膚進(jìn)針，當(dāng)針尖刺入胸小肌和肩胛下肌時，患者有異感向肘以下傳導(dǎo)并出現(xiàn)前臂伸腕肌群、魚際肌顫搐，逐漸調(diào)小刺激電流至＜0.3mA，如仍能維持異感及肌顫搐，說明穿刺針已相當(dāng)接近臂叢神經(jīng)血管束，回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL，保持體位和穿刺針位置不變置入導(dǎo)管(0.45mm×0.85mm，長度400mm)，導(dǎo)管頭端超過針尖1cm以上，回抽無血后將導(dǎo)管妥善固定于皮膚并加以保護(hù)備用。

Ⅱ組患者接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。患者取去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢垂直放松平貼身旁，充分暴露頸部。令病人抬頭確定前、中斜角肌間隙。術(shù)者左手示指沿間隙下移，直至觸到鎖骨下動脈。示指下壓患者出現(xiàn)手臂麻木感，即可確定此處為肌間溝。再確定頸橫突或環(huán)狀軟骨作一連線，與肌間隙交點即為穿刺點［2］。使用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯包中的穿刺針連接神經(jīng)刺激器，電流強(qiáng)度為1mA，垂直于皮膚進(jìn)針，當(dāng)針尖刺入肌間溝時，患者有異感向上臂及前臂傳導(dǎo)并出現(xiàn)肱二頭肌顫搐，逐漸調(diào)小刺激電流至＜0.3mA，如仍能維持異感及肌顫搐，說明穿刺針已相當(dāng)接近臂叢干，回抽無血無氣體后注入0.375%羅哌卡因30mL，保持體位和穿刺針位置不變置入導(dǎo)管(0.45mm×0.85mm，長度400mm)，導(dǎo)管頭端超過針尖1cm以上，回抽無血后將導(dǎo)管妥善固定于皮膚并加以保護(hù)備用。

術(shù)畢兩組患者均接電子自控鎮(zhèn)痛泵，藥物為0.15%鹽酸羅哌卡因100mL，背景輸注速度2mL/h，PCA量1mL，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo)：評價和記錄術(shù)后0h、4h、8h、12h、16h、24h、36h、48h和60h患者的VAS評分(0分為無痛，10分為劇痛)，記錄患者術(shù)后的脫管率。鎮(zhèn)痛結(jié)束4周后通過電話隨訪患者有無手術(shù)側(cè)肢體感覺、運動障礙。

1.4 統(tǒng)計分析：用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。一般資料用單項方差分析;VAS疼痛評分的比較，用多個獨立樣本非參數(shù)的Kruskal－Wallis H檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：兩組患者的年齡、身高、體重、性別構(gòu)成、手術(shù)時間、麻醉時間等一般資料比較差異無顯著性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

Ⅰ組：患者接受喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯;Ⅱ組：患者接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

2.2 鎮(zhèn)痛評分：Ⅰ組在術(shù)后8h、12h、16h、24h、36h的鎮(zhèn)痛評分均優(yōu)于Ⅱ組(P＜0.05);鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔除導(dǎo)管，所有患者上肢肌力均在3h以內(nèi)完全恢復(fù);鎮(zhèn)痛結(jié)束4周后電話隨訪，所有患者均未出現(xiàn)置管部位感染、血腫及手術(shù)側(cè)肢體感覺、運動障礙。鎮(zhèn)痛評分結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS疼痛評分的平均秩次

2.3 脫管率：Ⅱ組在術(shù)后24h、36h、48h的脫管率明顯高于Ⅰ組(P＜0.05)，脫管情況見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時段脫管率的平均秩次

3 討論

前臂的皮神經(jīng)包括有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)和前臂后側(cè)皮神經(jīng)。前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)來自C8－T1，分布于前臂內(nèi)側(cè)的前面和后面的皮膚;前臂外側(cè)皮神經(jīng)來自C5－C8，分布于前臂前面外側(cè)皮膚;前臂后皮神經(jīng)來自C5－C8，分布于前臂背側(cè)皮膚。

前臂手術(shù)需阻滯C5－8和T1神經(jīng)根形成的臂叢的所有支［3］。

肌間溝入路臂叢阻滯容易阻斷臂叢的上干(C5－C6)、中干(C7)，卻對下干(C8－T1)阻滯不全從而導(dǎo)致肘部以下尤其是尺側(cè)手術(shù)時麻醉效果不佳［3］，且肌間溝入路進(jìn)針深度較淺，置入導(dǎo)管深度小，加上術(shù)后頸部活動等因素會導(dǎo)致脫管率高及導(dǎo)管移位。

腋路臂叢阻滯水平位于臂叢的末端，適用于前臂和手部手術(shù)，然而肌皮神經(jīng)在腋窩處已離開了臂叢神經(jīng)血管束，Vester－Andersen等報道，腋路臂叢阻滯即使局麻藥量達(dá)到80mL仍不一定能將肌皮神經(jīng)阻滯［4］，故麻醉效果受到影響，常需復(fù)合相應(yīng)單支神經(jīng)阻滯。雖然腋鞘可放入留置針或?qū)Ч苓M(jìn)行連續(xù)阻滯，但是腋窩部疏松結(jié)締組織較多，一旦感染可向前后交通的間隙擴(kuò)散，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

臂叢神經(jīng)出第1肋后，從喙突內(nèi)側(cè)走向外下，于喙突內(nèi)下方通過胸小肌深面，迂回繞腋動脈行于腋鞘，各神經(jīng)位置較集中。于此處行臂叢阻滯可取得相對完善的效果。喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯可在神經(jīng)束平面阻滯所有的神經(jīng)［3］，成人臂叢距喙突最近處約2.25cm，進(jìn)針深度平均3.8cm［1］，由于穿刺部位較深，進(jìn)針時針體容易彎曲，誤入血管，進(jìn)針角度過于偏內(nèi)有可能導(dǎo)致氣胸［3］。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下可以使定位準(zhǔn)確，如果輔助以超聲引導(dǎo)在避免氣胸并發(fā)癥方面應(yīng)該更為有利。由于導(dǎo)管置入較深且術(shù)后局部活動度小，故而脫管及導(dǎo)管移位發(fā)生較少，同時對患者生活影響不大，從而提高患者滿意度。

低濃度的羅哌卡因可產(chǎn)生感覺運動分離作用，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用有良好的鎮(zhèn)痛作用，不會造成患者手術(shù)側(cè)肢體麻木的感覺，停用連續(xù)阻滯后患者肌力恢復(fù)快，術(shù)后隨訪未見神經(jīng)并發(fā)癥。

［1］ Michael F，Mulroy，韓建閣，等譯.區(qū)域麻醉圖解操作指南［M］.第3版.天津：天津科技出版公司，2005.111－125.

［2］ 李仲廉，鄭寶森，王子千，等.神經(jīng)阻滯學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2001.169－172.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1054－1061.

［4］ Ronald D.Miller，曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學(xué)［M］.第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.1704－1710.