毛 峰，周 燕

(新疆克拉瑪依中心醫(yī)院骨二科，新疆 克拉瑪依 834000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率及不穩(wěn)定骨折也呈上升趨勢［1］。非手術(shù)治療則需要長時間臥床，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，有的可危及生命。早期內(nèi)固定手術(shù)能夠縮短患者臥床時間，減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓或畸形愈合等并發(fā)癥，降低病殘率和病死率［2］。因此，除非患者有絕對手術(shù)禁忌證，手術(shù)治療，獲得堅強固定，早期活動，已得到了大多數(shù)人的認可。自2005年12月至2011年4月，我科共收治粗隆間骨折共89例，其中使用動力髖螺釘(DHS)治療49例，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)螺釘(PFNA)治療40例?，F(xiàn)對兩組患者進行回顧性分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組89例，其中DHS組：男19例，女30例;年齡57－79歲(平均64.35歲)。左側(cè)31倒，右側(cè)18例，44例為摔傷，5例為車禍傷。按股骨近端骨折的AO分型：A1.2型5例，A1.3型15例，A2.1型16例，A2.2型7例，A2.3型3例，A3.1型2例，合并內(nèi)科疾患者44例，合并骨質(zhì)疏松癥者45例。PFNA組：男17例，女23例;年齡61－81歲(平均69.1歲)。左側(cè)22倒，右側(cè)18例，37例為摔傷，3例為車禍傷。按股骨近端骨折的AO分型：A1.2型2例，A1.3型11例，A2.1型13例，A2.2型8例，A2.3型3例，A3.1型3例，合并內(nèi)科疾患者37例，合并骨質(zhì)疏松癥者39例。例所有患者均為閉合性骨折。并心腦血管系統(tǒng)疾病14例，糖尿病8例，呼吸系統(tǒng)疾病7側(cè)，合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病有19例，占70.4%。均在傷后3－12d手術(shù)，平均4.9d。

1.2 手術(shù)方法：PFNA組：采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手術(shù)床?；贾c軀干保持10－15度內(nèi)收，以便術(shù)中PFNA順利進入股骨髓腔，略墊高患側(cè)臀部。在C型臂X線機透視下行骨折閉合復(fù)位，骨牽引床上準(zhǔn)確的復(fù)位及固定有利予手術(shù)的進行。髓內(nèi)釘?shù)倪x擇：根據(jù)股骨干峽部髓腔的寬度確定PFNA直徑。復(fù)位滿意后沿股骨干方向自股骨大粗隆頂端以上3cm處作4－6cm的縱切口，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，用手觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點，透視下于定點靠內(nèi)側(cè)一點為進針點，插入導(dǎo)針，透視正側(cè)位證實導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴開大粗隆尖部皮質(zhì)，插入主釘，至合適位置(保證螺旋刀片可以插入股骨頸中下1/3處)。依照瞄準(zhǔn)器鉆開外側(cè)皮質(zhì)骨，敲入長度合適的螺旋刀片并擰緊，上遠端鎖釘和尾帽，常規(guī)沖洗、擺放引流管、縫合傷口。

DHS組：采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于牽引手術(shù)床。牽引復(fù)位后患者取仰臥位。自大粗隆頂點向下作長約15cm縱行切口，顯露股骨上端和大粗隆。在C－型臂X線透視下，于大粗隆下約2 cm處經(jīng)導(dǎo)向器將導(dǎo)針鉆入，正位沿股骨頸長軸平行于股骨矩，側(cè)位于股骨頸長軸正中經(jīng)透視證實導(dǎo)針位置理想，置入相應(yīng)長度的DHS主釘，安裝套筒鋼板，加壓器加壓使鋼板與骨皮質(zhì)緊貼，螺絲釘固定鋼板，安裝尾帽。根據(jù)情況加用防旋空心螺釘。小粗隆粉碎骨塊盡量復(fù)位，可以用一長拉力螺釘固定，大粗隆骨塊必要時視骨折情況。可用鋼絲、螺釘固定或帶護翼的鋼板固定。常規(guī)沖洗、擺放引流管、縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素3－5d，術(shù)后24h拔除引流管，并記錄引流量。術(shù)后第2－3d開始股四頭肌力量鍛煉。根據(jù)各種因素(年齡、骨折情況、骨質(zhì)條件、術(shù)后復(fù)位情況等)，術(shù)后15－30d開始扶助行器開始患肢部分負重。出院后每月拍片一次，至骨折愈合。

1.4 療效評定：記錄兩組患者的手術(shù)時間，切口長度，術(shù)中失血，術(shù)中透視次數(shù)，下地時間及骨折愈合時間。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90，良80－89，可70－79，差＜70。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSSl3.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，以P＜0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 本組89例患者，獲得隨訪81例。DHS組平均隨訪27.5個月(24－37個月)，PFNA組平均隨訪10.5個月(6－23個月)，兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間，切口長度，術(shù)中失血，術(shù)中透視次數(shù)，下地時間，骨折愈合時間)比較見表1。術(shù)后5－6月行Harris功能評分評定療效情況見表2。術(shù)后并發(fā)癥情況見表3。兩組相比PFN組手術(shù)時間，切口長度、術(shù)中出血量、負重時間、平均愈合時間與DSH組相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率，PFNA組89.4%;DHS組86%，兩組優(yōu)良率比較無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后并發(fā)癥，DHS組發(fā)生率明顯高于PFNA組，尤其是遠期并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較

表2 DHS組和PFNA組功能評分比較(Harris評分標(biāo)準(zhǔn))

表3 DHS組和PFNA組并發(fā)癥比較

2.2 影像學(xué)資料，見圖1、圖2。

圖1 患者 女性67歲左股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定術(shù)

圖2 患者 女性90歲股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)

3 討論

內(nèi)固定的選擇：股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，隨著社會的老齡化，它也是臨床上一種多發(fā)于老年人的常見病，約占髖部骨折的31%－55%，而高齡老年人粗隆間骨折的特點除骨質(zhì)疏松外，骨折常為粉碎性不穩(wěn)定骨折，易發(fā)生髖內(nèi)翻及下肢短縮、畸形，且高齡股骨粗隆間骨折的死亡率較高，大約10%。20%的患者在骨折后1年內(nèi)死亡［3］。股骨粗隆間骨折的治療方法，可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，如果患者全身身情況允許的話，應(yīng)將手術(shù)治療作為首選［4］，早期手術(shù)治療的觀點已被廣泛接受。

股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定物有兩大類，帶側(cè)板的滑動加壓釘(如DHS)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)(如Gamma釘和PFNA)。DHS固定屬于髓外固定方法，手術(shù)創(chuàng)傷較大，由于DHS固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，力臂較長。彎距也較大。如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有骨缺損，則易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥，且抗旋轉(zhuǎn)能力差。并導(dǎo)致髖內(nèi)翻。特別是在反租隆間骨折中發(fā)生固定失敗率可達24%－56%，骨質(zhì)疏松患者還可能出現(xiàn)一定長度的肢體短縮［5］。按照AO的固定原則，DHS適用于A1.1，A1.3和一部分A2.1型骨折。因此在選用DHS治療股骨粗隆間骨折是慎用的。

2004年，AO/ASIF組織在股骨近端髓內(nèi)釘PFN的基礎(chǔ)之上進行改良，設(shè)計股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)。其設(shè)計更加符合生物力學(xué)，主釘近側(cè)60的外偏角，更符合股骨近端的解剖特點，方便從大轉(zhuǎn)子頂部插入，創(chuàng)造性的股骨頭頸鎖釘－螺旋刀片的設(shè)計突出了其自身優(yōu)點，實現(xiàn)了一個部件完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性。其改進的螺旋刀片末端寬大增加了接觸面積，通過錘入方式夯實了周圍骨質(zhì)，避免了骨量丟失，具有很強的把持力，提高了內(nèi)植物的錨合力和穩(wěn)定性，比鵝頭釘主釘?shù)目拱纬?、切割、抗旋轉(zhuǎn)能力明顯增加［6，7］，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。PFNA手術(shù)采用閉合復(fù)位，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在手術(shù)中不需要廣泛剝離軟組織，顯露骨折端，對骨折端干擾小，應(yīng)力遮擋小，對血運破壞小，采用閉合復(fù)位可以使出血減少，對血腫破壞小，有利于骨折愈合。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘主釘頂端細長，尖端相對柔韌，使得髓針操做方便，同時避免應(yīng)力集中。從本研究中可以看出同DHS相比，PFNA明顯有創(chuàng)傷小，適用范圍更廣，固定更加牢靠，更利于骨折愈合，且并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

關(guān)于PFNA的手術(shù)操作要點，筆者有以下體會：①體位的擺放很重要，首先是要保證良好的復(fù)位，下肢體位除了屈髖內(nèi)旋外，還要盡有量內(nèi)收，保證足夠的空間置入導(dǎo)針和主釘。②切口的長度，一般5cm左右，切口過小，植入導(dǎo)針和主釘都沒有問題，但在取出瞄準(zhǔn)器和上尾帽時會很困難，而且加重軟組織的損傷，過分追求小切口并不微創(chuàng)。③螺旋刀片長度最好位于軟骨下5－10mm，而位置則應(yīng)位于側(cè)位的中央，正位偏下方靠近的地方。④尾帽植入的技巧，在放置尾帽時，由于軟組織的阻擋和髖內(nèi)翻的有限，故很難與釘尾完全垂直，尾帽的植入就會很困難，費時費力。我們的經(jīng)驗是先用彎鉗上尾帽，利用彎鉗的弧度是尾帽極易與釘尾垂直，只要絲扣對合后，再用起子擰入就很容易了。

髓內(nèi)固定強大的生物力學(xué)優(yōu)勢是股骨粗隆間骨折的首選［8］?？偨Y(jié)為的PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷小;內(nèi)固定力矩較短，可承受較大的經(jīng)股骨距軸向載荷;近端螺釘?shù)穆菪镀軌蛱顗汗琴|(zhì)，增加其在股骨頭、頸中的把持力和抗剪切力，同時自動鎖定主釘，有效防止股骨近端骨折塊的旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低髖內(nèi)翻風(fēng)險，允許患者早期負重。近年來，越來越多的臨床研究表明PFNA內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型股骨近端骨折的理想選擇，允許患者術(shù)后早期活動和負重。我們利用PFNA內(nèi)固定治療股骨近端骨折，術(shù)后即刻開始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后第2－3d開始股四頭肌力量鍛煉，逐步功能鍛煉，最終實現(xiàn)骨折愈合。

［1］ 張志山，周方，田耘，等.反向微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療特殊類型股骨近端骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(1)：48－52.

［2］ Ma CH，Tu YK，Yu SW，et al.Reverse LISSplates for unstable proximal femoral fractures［J］.Injury，2010，41(8)：827－833.

［3］ 李在單，熊兵，唐榮華.原發(fā)進展性凍結(jié)步態(tài)1例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2008，41：791.

［4］ Kitamura S，Ha，segawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan［J］.Clin Orthop，1998，(348)：29－36.

［5］黃俊，紀方，曹磊，等.DHS、Gamma釘和PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29(10)：.

［6］ Mereddy P，Kanmth S，Pmrnakrishnan M，et al.11le AO/ASIF proximal femoral nailant/rotation(PFNA)：a fleet design for the treatment of unstable proximal femoral fracture［J］.Injury，2009，40(4)：428－432.

［7］ Sinunennaeher RK，Ljunqqvist J，Ball H，et al.The new proximal femoral nail antiretatien in daily practice：results of a mulicentre clinical study［J］.Injury，2008，39(8)：932－939.

［8］ 劉廣鵬，馬田，冀春林.有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(9)：1123－1124.