林 猛 吳前雄 高 欽 許 寧 薛學(xué)義 魏 勇

1)福建平潭縣醫(yī)院外科 平潭350400 2)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 福州350000

尿道下裂是最常見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形之一。Snodgrass尿道成形術(shù)是將尿道板中線切開并包繞支架管縫合形成新的尿道。該手術(shù)治療尿道下裂患者效果良好且操作過程相對(duì)簡(jiǎn)便，在臨床上獲得廣泛應(yīng)用［1］。2008-01-2012-12間，我們對(duì)42例尿道下裂患者實(shí)施Snodgrass尿道成形術(shù)，治愈率高，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例均為男性及首次手術(shù)患者，年齡14個(gè)月～16歲，平均(7.52±4.22)歲。其中遠(yuǎn)端型尿道下裂20例，陰莖體型21例，陰莖陰囊交界型1例;并發(fā)輕-中度陰莖彎曲畸形16例。尿道缺損長(zhǎng)度平均(3.58±1.47)cm。

1.2 手術(shù)方法 陰莖頭縫牽引線，在陰莖龜頭前端至原尿道開口平行切開尿道板兩側(cè)，尿道板寬約0.5～0.8 cm，呈“U”形在近端繞尿道開口后會(huì)合。兩側(cè)向遠(yuǎn)端延伸至陰莖頭尿道溝頂端。與冠狀溝下約0.5 cm處環(huán)行切開包皮內(nèi)板，充分松解尿道板與海綿體間的纖維組織并剔除陰莖腹側(cè)纖維索帶，脫鞘至陰莖根部并使陰莖處于伸直，確定陰莖彎曲部位及程度，從陰莖頭尖至尿道口正中縱行切開尿道板，沿已切開尿道板兩側(cè)邊緣游離深達(dá)白膜，陰莖背側(cè)縱行切開白膜橫向折疊縫合。依據(jù)患者陰莖形態(tài)及尿道板情況采用多側(cè)孔硅膠管作為新尿道支架。以尿道支架將預(yù)留尿道板兩外側(cè)緣向腹側(cè)用Vicryl縫線(5-0或6-0)縫合形成新的尿道。劈開龜頭兩翼至包繞新尿道縫合無(wú)張力。將陰莖背側(cè)帶血供肉膜開孔翻到陰莖腹側(cè)覆蓋新尿道。背側(cè)包皮縱行切開轉(zhuǎn)至腹側(cè)修剪縫合，縫合固定于對(duì)側(cè)陰莖Buck's筋膜，縫合關(guān)閉陰莖皮膚切口，妥善包扎，完成手術(shù)。42例患者術(shù)中調(diào)整硅膠管位置，使其能夠引流膀胱內(nèi)尿液，又能充當(dāng)尿道支架管，利用術(shù)中陰莖頭牽引線固定硅膠管。術(shù)后陰莖用尼龍紗及紗塊適度張力包扎，術(shù)后第2～3 d，將硅膠管近端退至尿道球部，距離尿道外口約1 cm剪斷硅膠管，重新固定，讓患者自行排尿。術(shù)后6 d拆除敷料，10 d拔除尿道支架管。術(shù)后靜滴抗生素1周［2，3］。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲隨訪2～18個(gè)月，平均(9.3±1.2)個(gè)月。術(shù)后發(fā)生術(shù)后發(fā)生尿瘺2例(4.8%)，尿道外口狹窄1例(2.3%)拔除導(dǎo)尿管后常規(guī)作前尿道擴(kuò)張1～2次/周。持續(xù)2～3周后痊愈。尿道口位置于龜頭頂端，陰莖外觀滿意，排尿通暢，未見其它并發(fā)癥。

3 討論

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass手術(shù))治療尿道下裂因新尿道取材方便，易操作、連續(xù)性好、無(wú)環(huán)行吻合口，尿瘺、尿道狹窄并發(fā)癥低等特點(diǎn)，已為臨床泌尿科醫(yī)師所認(rèn)同。臨床我們通過不斷改進(jìn)手術(shù)操作、改良手術(shù)材料及術(shù)后尿液引流等方法，有效提高手術(shù)成功率。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意:(1)保留尿道板，尿道板是從原尿道口伸展至陰莖前方的尿道黏膜，抗尿液刺激能力強(qiáng)，血液供應(yīng)良好，神經(jīng)功能完備，其平滑肌和結(jié)締組織延伸性強(qiáng)，縱切處上皮化完全且愈合快。尿道成形完整、連續(xù)。尿道板中線切開處依靠?jī)蓚?cè)切緣上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面愈合，有效避免縫合后瘢痕形成狹窄。陰莖頭扁平尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)，使成形尿道口深度合適且呈縱行裂隙狀外觀，陰莖成形后接近生理形態(tài)理想［4］。(2)糾正陰莖下曲時(shí)，陰莖皮膚脫鞘盡量貼近白膜游離，充分松解陰莖腹側(cè)纖維疤痕組織，再根據(jù)人工勃起后陰莖彎曲的位置、方向和程度，與陰莖背部一側(cè)或兩側(cè)行白膜縱切橫縫折疊術(shù)，可糾正下彎，同時(shí)通過兩側(cè)白膜折疊程度的差異，很好地糾正側(cè)彎，僅在白膜層的切開縫合，避免損傷神經(jīng)血管等重要組織。(3)術(shù)中嚴(yán)格遵循整形外科原則，操作規(guī)范輕巧，熟悉局部解剖位置，保護(hù)鄰近組織，術(shù)中應(yīng)盡量改用雙極電凝止血，以免造成微血管的損傷?？p合時(shí)組織對(duì)合準(zhǔn)確、嚴(yán)密，避免有張力的縫合。(4)參考許寧等［3，5］利用多側(cè)孔硅膠管引流尿液結(jié)合早期排尿的方法。我們根據(jù)患者陰莖的大小及年齡采用多側(cè)孔硅膠管作為新尿道支架，術(shù)中調(diào)整硅膠管位置，利用術(shù)中陰莖頭牽引線固定硅膠管。術(shù)后第3天，將硅膠管近端退至尿道球部，距離尿道外口1cm左右剪斷硅膠管，重新固定，讓患者自行排尿。早期可以引流膀胱內(nèi)尿液，保持尿液對(duì)新成型尿道的自身沖洗，清除尿道內(nèi)分泌物，防止分泌物淤積，有助于防止感染和尿瘺的發(fā)生。(5)縫線選擇5-0或6-0 Coated Vicryl(美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品)縫合皮管，5-0或6-0 Vicryl Rapide縫合皮膚(美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品)。Coated Vicryl縫線組織排斥反應(yīng)小，確保新尿道管腔創(chuàng)面穩(wěn)定愈合，減輕疤痕組織增生及減少繼發(fā)感染機(jī)率，降低發(fā)生尿瘺與尿道狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)。無(wú)需拆線，減輕患兒痛苦。(6)術(shù)后陰莖加壓包扎可防止創(chuàng)面出血，減輕組織水腫，保證手術(shù)創(chuàng)面愈合充分及陰莖成形良好［6］。(7)對(duì)于尿道板嚴(yán)重發(fā)育不良、經(jīng)評(píng)估下曲程度嚴(yán)重的陰莖糾正后尿道板相對(duì)過短，及多次手術(shù)形成尿道板處瘢痕增生等患者使用Snodgrass手術(shù)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度［7］。

［1］Snodgrass W，Bush N.Tubularized incised plate proximal hypospadias repair:Continued evolution and extended applications［J］.J Pediatr Urol，2011，7(1):2-9.

［2］Snodgrass W，Yucel S.Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair［J］.J Urol，2007，177(2):698-702.

［3］許寧，薛學(xué)義，曹林升，等.未行尿液轉(zhuǎn)流一期修復(fù)中段型和后型尿道下裂［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2007，27(1):8-10.

［4］Erol A，Baskin LS，Liyw L，et al.Anatomical studies of the urethral plate:Why preservation of the urethral plate I important in hypospadias repair［J］.BJU Int，2000，85:728-734.

［5］許寧，薛學(xué)義，魏勇，等.尿道下裂術(shù)后通過尿道支架早期排尿減少尿瘺發(fā)生:一項(xiàng)單中心回顧性研究［J］.中國(guó)男科學(xué)雜志，2012，26(6):25-27.

［6］周權(quán)，李偉，鄒利文，等.Snodgrass手術(shù)治療46例尿道下裂患兒的臨床體會(huì)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(7):537-538.

［7］畢磊.Snodgrass手術(shù)治療小兒尿道下裂48例體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，2(22):42-43.