孫曉靜

1 臨床資料

患者，女性，28歲，末次月經(jīng)為2012年9月19日，平素月經(jīng)規(guī)律。因停經(jīng)15+1周，下腹痛伴少量陰道出血2 d急診入院。入院前2 d有性交史。體檢:宮底于臍恥之間可及，胎心158次/min，宮縮2～3 min 1次，1次約30 s。婦科檢查:外陰已婚未產(chǎn)式，陰道有中量暗紅色血性分泌物;宮頸口開(kāi)1 cm，未見(jiàn)組織物嵌塞。子宮前位增大如孕16周，軟，雙側(cè)附件無(wú)壓痛，未及包塊。血常規(guī)檢查結(jié)果:白細(xì)胞為11.6×109/L，中性粒細(xì)胞86.2%。白帶常規(guī)清潔度Ⅳ度。C反應(yīng)蛋白41 mg/L，紅細(xì)胞沉降率48 mm/L。彩超檢查:雙頂徑29 mm，股骨長(zhǎng)16 mm，腹圍97 mm，羊水最大深徑40 mm，胎心率163次/min，節(jié)律齊，胎盤(pán)附著宮底壁，成熟度0級(jí)，厚度19 mm，下緣距宮頸內(nèi)口14 mm。宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，寬20 mm，宮頸管消失，擴(kuò)張的宮頸管內(nèi)見(jiàn)羊水回聲及胎兒腿足。宮內(nèi)妊娠 單活胎(符合孕15+)，子宮頸擴(kuò)張。診斷:晚期難免流產(chǎn)、陰道炎。患者堅(jiān)持保胎治療，給予硫酸鎂、沙丁胺醇等抑制宮縮及對(duì)癥抗感染治療3 d后宮縮緩解消失。C反應(yīng)蛋白6 mg/L，白帶常規(guī)清潔度II度。但仍有偶發(fā)宮縮及點(diǎn)滴狀陰道出血。臥床休息，對(duì)癥治療，間斷應(yīng)用宮縮抑制劑。于妊娠17+4周，無(wú)腹痛，突然破水，繼之出現(xiàn)規(guī)律宮縮，遂自動(dòng)放棄保胎，遂予米索及縮宮素靜脈滴注，次日娩一死胎，外觀無(wú)異常。胎盤(pán)13 cm×9.5 cm×22 cm，母體面灰白粗糙。邊緣可見(jiàn)約2 cm×2 cm×1.5 cm灰白色突起其上附有少許血凝塊。臍帶長(zhǎng)約14 cm，直徑0.5 cm，胎兒面光滑。病理診斷:胎盤(pán)組織，胎盤(pán)絨毛膜血管瘤，伴炎細(xì)胞侵潤(rùn)。

2 討論

絨毛膜血管瘤是胎盤(pán)腫瘤中最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率約1%，發(fā)生率與胎盤(pán)病理檢查的送檢率呈正相關(guān)［1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)連續(xù)檢查500例以上胎盤(pán)者，其發(fā)生率為0.17% ～1.16%，胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的具體發(fā)病原因不明［2]。該腫瘤可致胎盤(pán)循環(huán)異常，當(dāng)腫瘤為單發(fā)或體積較小時(shí)，腫瘤血管的分流作用亦小，故對(duì)母胎多無(wú)影響，出現(xiàn)并發(fā)癥者亦少。當(dāng)腫瘤多發(fā)或直徑＞5 cm時(shí)因腫瘤血管的分流作用增大，瘤腔內(nèi)壓力較低，會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧及胎盤(pán)交換功能障礙，可出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。亦可引起胎兒心臟肥大、心功能衰竭、貧血、血小板減少等并發(fā)癥，使圍產(chǎn)兒死亡率增高。還可導(dǎo)致早產(chǎn)或分娩時(shí)腫瘤阻塞產(chǎn)道引發(fā)難產(chǎn)或產(chǎn)后出血等，造成多種對(duì)母胎的不良影響和系列并發(fā)癥。目前唯一能早期診斷該腫瘤的有效手段是彩色多普勒超聲檢查。該腫瘤表現(xiàn)為圓或橢圓形的實(shí)性腫塊并可突向胎盤(pán)子面或位于胎盤(pán)內(nèi)，其與周圍的胎盤(pán)組織界限清晰，回聲略低于胎盤(pán)，回聲略紊亂，內(nèi)部應(yīng)可觀察到血流，但需與胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)囊腫和副胎盤(pán)相鑒別［3]。治療主要是針對(duì)其并發(fā)癥對(duì)癥，腫瘤直徑＞5 cm者如引起孕婦壓迫癥狀，應(yīng)考慮終止妊娠［4]。任蕓蕓等［5]認(rèn)為，應(yīng)用彩色多普勒超聲密切隨訪胎盤(pán)絨毛膜血管瘤腫塊的大小、血供情況、羊水量及有無(wú)胎兒心衰表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)早期心衰表現(xiàn)時(shí)及時(shí)終止妊娠，對(duì)于降低圍產(chǎn)兒死亡率至關(guān)重要，但較大的絨毛膜血管瘤并不是終止妊娠的絕對(duì)指征，如胎兒宮內(nèi)情況良好，可在密切觀察下繼續(xù)妊娠［6]。

在妊娠前3個(gè)月的流產(chǎn)病例中尚未發(fā)現(xiàn)絨毛膜血管瘤，所以認(rèn)為，它可能與絨毛血管生成缺陷無(wú)關(guān)［3]。本病例發(fā)病較早，雖腫瘤體積較小，但因所在部位靠近胎盤(pán)邊緣導(dǎo)致持續(xù)陰道出血，加之陰道感染均是妊娠不良結(jié)局的重要因素。雖多次彩色多普勒檢查因腫瘤較小，亦未能發(fā)現(xiàn)?？傊?，絨毛膜血管瘤對(duì)母兒圍產(chǎn)結(jié)局的好壞與腫瘤大小、數(shù)量、位置直接相關(guān)，腫瘤越大，母兒并發(fā)癥越重，圍產(chǎn)結(jié)局越差［7]。

［1] 趙學(xué)軍.胎盤(pán)絨毛膜血管瘤［J] .實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2007，23(6):329-330.

［2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M] .北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:432-433.

［3] 陳倩，向吉富，彭英霞，等.胎盤(pán)絨毛膜血管瘤3例臨床病理分析［J] .診斷病理學(xué)雜志，2011，18(3):226-228.

［4] 李玉先，王惠琴.B超診斷胎盤(pán)血管瘤的臨床價(jià)值［J] .中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，1996，4:113-114.

［5] 任蕓蕓，李笑天，常才.胎盤(pán)絨毛膜血管瘤的超聲診斷［J] .中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18(8):606-607.

［6] 周春華，孫建利，蔡紅光，等.絨毛膜血管瘤四例報(bào)告及分析［J] .中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(8):503.

［7] 陳麗春，陳素清，陸婷.胎盤(pán)絨毛膜血管瘤37例臨床分析［J] .福建醫(yī)藥雜志，2009，31(4):30-31.