郭秀平，張浩明

氣管切開(kāi)置管是解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、進(jìn)行輔助呼吸的有效途徑［1]。ICU患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，呼吸道內(nèi)分泌物往往較多，為保持呼吸道通暢，應(yīng)及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，提高血氧飽和度。筆者分析了2009年12月至2011年12月12例患者氣管切開(kāi)后發(fā)生肺部感染的原因，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組48例，男33例，女15例;年齡18～87歲，平均52歲;其中，重型顱腦損傷22例，腦出血19例，心臟驟停后缺血缺氧性腦損傷7例;住院時(shí)間為36～118 d;均行氣管切開(kāi)后呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管尿管，住院期間有12例發(fā)生肺部感染，均通過(guò)氣管切口感染，經(jīng)痰培養(yǎng)和血液培養(yǎng)獲得病原菌種類(lèi):鮑曼不動(dòng)桿菌4例(33.3%)，肺炎鏈球菌3例(25.0%)，耐甲氧西林葡萄球菌2例(16.7%)，銅綠假單胞菌1例(8.3%)，溶血性鏈球菌1例(8.3%)，洋蔥伯克霍爾德菌1 例(8.3%)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理后，12例患者的肺部感染情況均得到控制，無(wú)1例因感染而死亡。

3 原因分析

3.1 呼吸道防御機(jī)能受損 氣管切開(kāi)術(shù)后，患者上呼吸道直接與外界相通，加溫濕化過(guò)濾清潔作用消失，細(xì)菌容易進(jìn)入呼吸道，ICU患者病情危重，大部分患者處于昏迷狀態(tài)，保護(hù)性咳嗽反射減弱或消失，加之病情危重，需要長(zhǎng)期臥床，各種抵抗力下降，導(dǎo)致呼吸道清除細(xì)菌的能力降低，若呼吸道濕化不充分，黏膜干燥，分泌物易結(jié)成痰痂，成為感染源［2]。

3.2 胃內(nèi)容物反流和呼吸機(jī)的使用 氣管切開(kāi)后由于吸痰等刺激容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至氣管內(nèi)，增加了患者肺部感染的機(jī)會(huì)，呼吸機(jī)的使用也容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.3 護(hù)士無(wú)菌觀念不強(qiáng) 護(hù)士在進(jìn)行吸痰及切口換藥等護(hù)理操作時(shí)未能?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則;對(duì)于使用金屬套管的患者，護(hù)士對(duì)氣管內(nèi)管的清洗和消毒不夠徹底，也是造成肺部感染的主要原因。

3.4 ICU病房環(huán)境污染 ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細(xì)菌高度耐藥區(qū)域?；颊卟∏橹兀》N復(fù)雜，感染的患者相對(duì)集中，易感性增加，易發(fā)生交叉感染;室內(nèi)空氣不流通、空氣消毒設(shè)備不合格也會(huì)增加肺部感染的機(jī)會(huì)。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)ICU病房環(huán)境管理 ICU病房是個(gè)相對(duì)封閉的區(qū)域，有條件時(shí)最好設(shè)置為層流病房;盡量減少家屬的探視，應(yīng)將進(jìn)入ICU的人員減至最少;病室溫度控制在20～22℃，濕度為50% ～60%;室內(nèi)安裝空氣消毒凈化機(jī)，每天進(jìn)行2次空氣消毒凈化;室內(nèi)采用濕式清掃;地面每日用含有效氯500 mg/L的消毒液拖擦2次，如有血液、體液污染則用含有效氯1000～2000 mg/L的消毒液拖擦，定期進(jìn)行物體表面及空氣細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格控制菌落數(shù)(空氣＜200 cfu/m3，手和物體表面 ＜5 cfu/cm2)。

4.2 氣管套管的管理 對(duì)使用金屬氣管套管者，根據(jù)患者的痰液量、黏稠度、呼吸情況，每4～6 h徹底清洗消毒內(nèi)套管1次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

4.3 氣管切口的護(hù)理 氣管切口局部的敷料可以避免外套管與頸部皮膚直接接觸，應(yīng)保持清潔干燥，每天更換2次，每次更換時(shí)用碘伏消毒切口周?chē)つw直徑5 cm以上，敷料被分泌物或血液污染時(shí)要及時(shí)更換。

4.4 體位的管理 對(duì)于氣管切開(kāi)的患者，若無(wú)禁忌，常規(guī)抬高床頭30°～45°，有利于患者的呼吸，同時(shí)可預(yù)防和減少墜積性肺炎。

4.5 掌握正確的吸痰技巧 (1)正確選用吸痰管。選用一次性吸痰管，硬度應(yīng)適中，過(guò)軟易被負(fù)壓吸扁而影響吸痰，過(guò)硬則易損傷黏膜，吸痰管的外徑不應(yīng)超過(guò)氣管套管內(nèi)徑的1/2，吸痰管過(guò)粗會(huì)影響患者通氣，過(guò)細(xì)則吸痰不暢，成人一般用10～12號(hào)吸痰管［3]，嚴(yán)禁吸痰管重復(fù)使用。(2)采用特殊的排痰方法。ICU患者需要長(zhǎng)期臥床，肺活量減少，肺部塌陷，嚴(yán)重影響通氣功能，直接影響痰液排出，增加肺部感染的發(fā)生率。根據(jù)以上特點(diǎn)，在吸痰前盡量先為患者行胸部物理治療3～5 min，如叩背、胸部按摩，目的是通過(guò)增加胸腔壓力，改善患者肺部的通氣功能，以促進(jìn)痰液排出同時(shí)。及時(shí)有效地吸痰是保證呼吸道通暢的重要方法之一，進(jìn)行適時(shí)吸痰，即非定時(shí)吸痰，可減少吸痰的頻率，延長(zhǎng)吸痰的間隔時(shí)間，在痰液增多需要吸痰時(shí)吸痰，能更有效地清除患者呼吸道的分泌物。吸痰時(shí)將吸痰管自下向上慢慢移動(dòng)，并左右旋轉(zhuǎn)，保證能有效吸痰，每次吸痰時(shí)間要少于15 s，每輪吸引最多不超過(guò)2次。(3)呼吸道濕化。氣管切開(kāi)后，呼吸道濕化及排痰能力減弱，易導(dǎo)致人工呼吸道內(nèi)痰痂形成，甚至堵塞氣道，氣道濕化不足及機(jī)體抗感染能力下降等因素易導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［4]。因此，做好有效的氣道濕化十分重要，除用2層無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋于氣管套管口外，每2 h在氣道內(nèi)緩緩滴入2～5 ml濕化液，或根據(jù)痰液黏稠度使用微量注射泵持續(xù)泵入濕化液(2～8 ml/h)，必要時(shí)予霧化吸入(2～4次/d)。

4.6 加強(qiáng)無(wú)菌操作觀念 氣管切開(kāi)患者吸痰用物(負(fù)壓吸引瓶、吸中引管)每4 h更換1次，護(hù)士在為患者吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，口腔和鼻腔用過(guò)的吸痰管?chē)?yán)禁進(jìn)入呼吸道。

4.7 預(yù)防食物反流誤入氣管 在氣管切開(kāi)術(shù)后1～3 d盡量不選擇鼻飼，而要選擇靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。在鼻飼前應(yīng)徹底吸痰，鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰，鼻飼前要確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，鼻飼時(shí)患者頭胸部抬高30°～45°，鼻飼后保留體位30～60 min，有利于食物靠動(dòng)力作用通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入時(shí)要嚴(yán)格控制泵入速度，每6 h檢查1次胃腸內(nèi)鼻飼飲食殘留量，若超過(guò)200 ml，應(yīng)暫時(shí)停止鼻飼或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵入，可有效地減少或避免食物反流與誤吸，減少下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

5 結(jié)論

氣管切開(kāi)術(shù)可改善各種原因造成的呼吸困難，減輕危重患者呼吸道阻力及通氣無(wú)效腔，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，是臨床上搶救各種危重患者生命的重要手段之一，但氣管切開(kāi)后切口暴露在空氣中易受細(xì)菌感染，尤其是處于昏迷狀態(tài)的ICU患者保護(hù)性咳嗽反射減弱或消失，增加了下呼吸道感染的機(jī)會(huì)。在臨床護(hù)理過(guò)程中要加強(qiáng)預(yù)防感染的意識(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握正確的吸痰技巧，重視內(nèi)套管的消毒和切口護(hù)理，對(duì)預(yù)防和減少氣管切開(kāi)術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)生起到重要作用。

［1] 周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué)［M] .北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:188.

［2] 鄭雯，任玲，葉和清，等.神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者肺部醫(yī)院感染的分析［J] .徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24(2):175-177.

［3] 何秀曼，許倩茹.非定時(shí)吸痰技術(shù)及護(hù)理對(duì)氣管切開(kāi)患者的影響［J] .護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(4):335-336.

［4] 王萍.氣管切開(kāi)患者護(hù)理的進(jìn)展［J] .中華護(hù)理雜志，2006，41(6):556.