李景業(yè) 鄭志軍 羅艷琳

(1.首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院09級(jí)七年制臨床專業(yè)，北京100069;2.上海市強(qiáng)制戒毒所，上海200439;3.首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)系，北京100069)

醫(yī)療用途的鴉片類藥物和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)興奮劑的使用存在著濫用與成癮的風(fēng)險(xiǎn)，已成為當(dāng)今社會(huì)的嚴(yán)重健康問(wèn)題之一。藥物濫用對(duì)健康的負(fù)面影響除成癮外，還包括一系列的精神病學(xué)體征及合并癥，如神經(jīng)毒性、快感缺乏、抑郁和認(rèn)知等問(wèn)題［1－2］。目前已有研究［3］顯示藥物濫用對(duì)認(rèn)知功能的影響主要在工作記憶方面，同時(shí)對(duì)注意功能也有不同程度的影響。因此，有必要對(duì)慢性藥物濫用者的注意功能損傷進(jìn)行研究與討論，以指導(dǎo)藥物濫用的戒斷與治療。本文就常用的注意測(cè)試任務(wù)和不同種類藥物的濫用對(duì)注意功能產(chǎn)生的行為學(xué)影響綜述如下。

1 常用的注意測(cè)試任務(wù)

注意(attention)是心理活動(dòng)或意識(shí)對(duì)一定對(duì)象的指向和集中。根據(jù)其基本特性可以將注意分為選擇性注意、持續(xù)性注意和分配性注意［4］。

選擇性注意進(jìn)行測(cè)試常用任務(wù)如下:Oddball范式常常通過(guò)受試者的聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)通道隨機(jī)呈現(xiàn)出現(xiàn)概率不同的2種刺激，要求受試者關(guān)注小概率靶刺激并作出反應(yīng)。這個(gè)過(guò)程需要受試者選擇性注意靶刺激。符號(hào)數(shù)字模式測(cè)試(symbol digit modalities test，SDMT)中，符號(hào)與數(shù)字對(duì)應(yīng)呈現(xiàn)。要求受試者在觀察符號(hào)與對(duì)應(yīng)數(shù)字90 s后，將隨后呈現(xiàn)的無(wú)意義符號(hào)串轉(zhuǎn)化為數(shù)字，通過(guò)得分判斷受試者的注意功能。數(shù)字符號(hào)測(cè)試(digit symbol test，DST)則是符號(hào)與數(shù)字一一對(duì)應(yīng)，要求受試者將數(shù)字轉(zhuǎn)化為符號(hào)。劃消實(shí)驗(yàn)(cancellation test，CT)中，受試者需按一定要求在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確地劃去特定對(duì)象，以劃去特定對(duì)象的錯(cuò)誤率判斷注意功能。注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試(attention network test，ANT)中先呈現(xiàn)“星號(hào)”作為線索提示，隨后呈現(xiàn)5個(gè)箭頭，中間箭頭方向與其余4個(gè)箭頭方向相同或相反。要求受試者對(duì)中間箭頭方向進(jìn)行判斷。線索提示是否出現(xiàn)以及出現(xiàn)的位置可以反映受試者的警覺(jué)與注意定向能力;中間箭頭與周圍箭頭方向是否一致來(lái)檢查注意執(zhí)行功能。上述幾個(gè)測(cè)試，SDMT、DST、CT和ANT同時(shí)還測(cè)試了受試者的注意執(zhí)行功能。

持續(xù)性注意測(cè)試常用任務(wù)有:步進(jìn)式聽(tīng)覺(jué)/視覺(jué)累加實(shí)驗(yàn)(paced auditory/visual serial addition test，PA/VSAT)要求受試者將聽(tīng)/看到的一系列隨機(jī)數(shù)字的最后一個(gè)數(shù)與前一個(gè)數(shù)字相加并報(bào)告結(jié)果。連續(xù)減7任務(wù)(serial seven subtraction test，SSST)中受試者需報(bào)告從100中連續(xù)減去7的結(jié)果，直到所得數(shù)字小于7。數(shù)字廣度(digit span)任務(wù)要求受試者在聽(tīng)到一串?dāng)?shù)字后按順序或倒序?qū)ζ溥M(jìn)行回憶并報(bào)告。這些測(cè)試都需要受試者持續(xù)保持注意力才能較好地完成測(cè)試任務(wù)。

分配性注意測(cè)試常用任務(wù)為連線測(cè)試(trail making test，TMT)。TMT分為A、B兩部分，A部分要求受試者盡可能快地在連續(xù)數(shù)字間畫(huà)線，如2→3→4;B部分要求盡快在連續(xù)的數(shù)字與字母間畫(huà)線。即受試者需要同時(shí)完成兩種連線任務(wù)，因此這類任務(wù)成績(jī)可以反映分配性注意功能。

此外，對(duì)有關(guān)信息的注意定向與集中還需要對(duì)無(wú)關(guān)分心信息的注意抑制。注意抑制作為注意功能的重要機(jī)制，常常采用的測(cè)試任務(wù)包括Stroop任務(wù)和Go/No go任務(wù)。

2 慢性藥物濫用對(duì)選擇性注意功能的影響

目前常見(jiàn)的濫用藥物主要有鴉片類藥物和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)興奮劑，前者如海洛因、鴉片等，后者如可卡因、搖頭丸、冰毒和大麻等，兩類藥物對(duì)注意功能的影響不同。吸食鴉片類藥物會(huì)使濫用者產(chǎn)生欣快感和夢(mèng)幻現(xiàn)象，無(wú)法集中精神，損傷濫用者的注意功能。而小劑量的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)興奮劑會(huì)使人保持警覺(jué)狀態(tài)、精力充沛［5］。但較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)興奮劑濫用和產(chǎn)前暴露卻會(huì)對(duì)注意造成不同程度的影響。

2.1 慢性鴉片濫用

鴉片濫用會(huì)對(duì)注意功能產(chǎn)生不良影響。

對(duì)選擇性注意和分配性注意的研究中，Mintzer等［6］發(fā)現(xiàn)，鴉片戒斷者在DST和TMT中的正確率低于健康對(duì)照組卻高于美沙酮維持治療的濫用者(methadone maintenance patients，MMP)。表明美沙酮雖然在鴉片濫用的戒斷治療中作用顯著，卻可能在慢性鴉片濫用的基礎(chǔ)上帶來(lái)更大的注意功能損傷。Prosser等［7］利用聽(tīng)覺(jué)持續(xù)性操作任務(wù)(選擇目標(biāo)高音并排除低音干擾)對(duì)MMP和無(wú)干預(yù)的鴉片戒斷者的選擇性注意進(jìn)行測(cè)試時(shí)也發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的表現(xiàn)明顯優(yōu)于MMP和無(wú)干預(yù)的戒斷組，且無(wú)干預(yù)的戒斷者的正確率比MMP組高。

對(duì)鴉片濫用者的持續(xù)性注意進(jìn)行研究時(shí)同樣觀察到了功能缺陷。Roohi等［8］通過(guò)PVSAT測(cè)試了鴉片濫用者與興奮劑濫用者的持續(xù)性注意，同對(duì)照組相比，藥物濫用組的得分明顯較低。即使戒斷14天后，鴉片濫用者在進(jìn)行Stroop測(cè)試時(shí)的表現(xiàn)也比對(duì)照組差，表現(xiàn)出注意抑制功能的缺陷［9］。上述研究顯示，鴉片類藥物慢性濫用既損害濫用者的選擇性注意和持續(xù)性注意功能，又損害濫用者的注意抑制功能。同時(shí)，采用MMP替代治療無(wú)助于注意功能的改善。

鴉片濫用對(duì)認(rèn)知功能是否存在影響尚有爭(zhēng)議。Pau等［10］對(duì)鴉片濫用者進(jìn)行測(cè)試時(shí)采用了SSST和顏色連線測(cè)試(the color trails test，CTT)，結(jié)果顯示鴉片濫用不會(huì)干擾濫用者的持續(xù)性注意與分配性注意。對(duì)MMP、戒斷6個(gè)月以上的鴉片濫用者和健康對(duì)照組進(jìn)行Stroop測(cè)試時(shí)也未觀察到組別差異［11］。

2.2 慢性可卡因?yàn)E用

可卡因?yàn)E用對(duì)濫用者的注意影響非常突出，首先表現(xiàn)為對(duì)選擇性注意的影響。Woicik等［12］對(duì)72 h內(nèi)可卡因?yàn)E用的尿檢陽(yáng)性者與戒斷72 h以上的尿檢陰性者進(jìn)行了注意功能測(cè)試。在ANT中可卡因?yàn)E用者明顯比無(wú)藥物濫用的對(duì)照組的表現(xiàn)差，但陽(yáng)性與陰性尿檢者間未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Gooding等［13］對(duì)戒斷2周以上的慢性可卡因?yàn)E用者進(jìn)行研究時(shí)，濫用者在DST、SDMT和CT中的得分均比對(duì)照組低。Goldstein等［14］通過(guò)Odd Ball聽(tīng)覺(jué)任務(wù)對(duì)戒斷3周的可卡因?yàn)E用者進(jìn)行了事件相關(guān)電位(event－related potential，ERP)測(cè)試，濫用者和對(duì)照組相比P300的振幅較小，兩組P300反應(yīng)潛伏期的差異接近統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)出選擇性注意的損傷。戒斷時(shí)間進(jìn)一步增加到6個(gè)月以上，可卡因?yàn)E用者在DST中的得分仍比無(wú)藥物濫用的對(duì)照組低［15］。此外，Pace－Schott等［16］對(duì)慢性可卡因?yàn)E用者進(jìn)行認(rèn)知測(cè)試時(shí)分為自由用藥期，可卡因自我管理和完全戒斷期。在注意功能測(cè)試中，可卡因?yàn)E用者同對(duì)照組相比表現(xiàn)出選擇性注意的損傷，且濫用者在完全戒斷期的表現(xiàn)比使用期更差。這些研究顯示可卡因?yàn)E用會(huì)給濫用者注意功能造成較長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)面影響，濫用者戒斷可卡因時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上，仍不能擺脫其負(fù)面影響。且這些影響可能在濫用期間被掩蓋，卻在戒斷以后顯露出來(lái)。

可卡因?yàn)E用對(duì)持續(xù)性注意同樣存在影響。Goldstein［17］在其研究中將持續(xù)性注意任務(wù)分為無(wú)練習(xí)的直接試驗(yàn)與練習(xí)后試驗(yàn)。對(duì)照組在練習(xí)后正確率明顯提高，而未戒斷的可卡因?yàn)E用者在練習(xí)前后的正確率均比對(duì)照組低。Rahman等［18］對(duì)戒斷72 h的可卡因?yàn)E用者進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)濫用者在執(zhí)行數(shù)字廣度任務(wù)時(shí)的得分低于對(duì)照組，這與Woicik等［12］的研究結(jié)果相同。而戒斷時(shí)間延長(zhǎng)到3周后，可卡因?yàn)E用者在執(zhí)行持續(xù)性操作測(cè)試(continuous performance test，identical iairs version，CPT－IP)時(shí)同對(duì)照組相比錯(cuò)誤率仍明顯較高，持續(xù)性注意功能減弱［13］。

通過(guò)TMT任務(wù)對(duì)可卡因?yàn)E用者的分配性注意進(jìn)行研究時(shí)，戒斷1～14 d的可卡因?yàn)E用者在TMT任務(wù)中的表現(xiàn)比對(duì)照組差［19］。戒斷時(shí)間進(jìn)一步增加到6個(gè)月以上，可卡因?yàn)E用者在TMT的B部分中的得分仍比無(wú)藥物濫用的對(duì)照組低，且比戒斷1～30 d的濫用者表現(xiàn)得差［15］?？梢?jiàn)隨著戒斷時(shí)間的延長(zhǎng)，慢性可卡因?yàn)E用者的分配性注意功能依舊存在缺陷，甚至更明顯。

此外，慢性可卡因?yàn)E用還會(huì)損傷濫用者的注意抑制功能。Barrós－Loscertales 等［20］指出戒斷 2 d 或 4 d后濫用者在執(zhí)行數(shù)字Stroop任務(wù)時(shí)，同對(duì)照組相比在中性條件和沖突條件下的反應(yīng)時(shí)均較長(zhǎng)。

對(duì)產(chǎn)前可卡因暴露兒童進(jìn)行研究也顯示注意功能的缺陷。對(duì)1 388名產(chǎn)前可卡因暴露青少年的15年隨訪結(jié)果［21］顯示，可卡因兒童暴露劑量越高或暴露于可卡因與其他藥物混合濫用，預(yù)示著青少年注意功能缺陷越明顯。Accornero等［22］則發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行持續(xù)性操作任務(wù)時(shí)，5歲和7歲的可卡因產(chǎn)前暴露兒童同對(duì)照者相比遺漏錯(cuò)誤的數(shù)目較多，7歲的可卡因暴露兒童的反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)。

可卡因?yàn)E用對(duì)注意的損傷與性別相關(guān)。戒斷72 h的可卡因?yàn)E用者在執(zhí)行數(shù)字廣度任務(wù)時(shí)，男性可卡因?yàn)E用者的得分比男性對(duì)照組低，而女性濫用者與對(duì)照組無(wú)差異［18］。產(chǎn)前暴露對(duì)之后出生的嬰兒的注意損傷也存在性別差異。在執(zhí)行Go/No go任務(wù)時(shí)重度暴露的男孩中有27%的受試者未能完成任務(wù)，而未暴露男孩和重度暴露的女孩中未完成任務(wù)的比率僅為7%［23］。

總之，可卡因?qū)E用者注意功能的不良影響是嚴(yán)重而肯定的。它損害了濫用者的選擇性注意、持續(xù)性注意、分配性注意及注意抑制功能，并在戒斷以后損害持續(xù)存在。懷孕母親對(duì)可卡因的濫用則會(huì)損害其孩子的注意功能，且這種損害對(duì)男性更為突出。研究進(jìn)一步顯示高劑量長(zhǎng)時(shí)間可卡因?yàn)E用引起的認(rèn)知功能缺陷可以通過(guò)莫達(dá)非尼(Modafinil)治療得到一定程度的改善［24］。

2.3 慢性搖頭丸濫用

搖 頭 丸 (3，4－methylenedioxymethamphetamine，MDMA)濫用會(huì)損傷濫用者的注意功能。Indlekofer等［25］要求戒斷1周的MDMA濫用者迅速按鍵判斷屏幕上隨機(jī)出現(xiàn)的箭頭方向。濫用者同對(duì)照組(無(wú)藥物濫用的酗酒者)相比表現(xiàn)出選擇性注意的損傷。在順序數(shù)字廣度任務(wù)中，McCardle等［26］發(fā)現(xiàn)戒斷1周的MDMA濫用者明顯比對(duì)照組表現(xiàn)差，這說(shuō)明其持續(xù)性注意受損，更容易分心。該結(jié)論在Piechatzek等［27］的注意抑制研究中得到了證實(shí)，且受試者的MDMA濫用量越大，智商越低，Stroop測(cè)試中的錯(cuò)誤率就越高。

與此同時(shí)，慢性搖頭丸濫用不會(huì)加重其他多種藥物濫用對(duì)注意功能的損傷。Jager等［28］選擇多種藥物濫用的MDMA濫用者為實(shí)驗(yàn)組，無(wú)MDMA濫用的多種藥物濫用者為對(duì)照組，通過(guò)視覺(jué)－聽(tīng)覺(jué)Oddball范式對(duì)其進(jìn)行測(cè)試，MDMA濫用者并未表現(xiàn)出選擇性注意的進(jìn)一步損傷。同年，Schilt等［29］采用逐步多元線性回歸分析來(lái)辨別MDMA對(duì)多種藥物濫用者認(rèn)知功能的影響。第一步引入的變量為除MDMA外的其他濫用藥物，第二步引入MDMA，發(fā)現(xiàn)有MDMA濫用的多種藥物濫用者在PASAT和數(shù)字廣度任務(wù)的表現(xiàn)也和無(wú)MDMA濫用的多種藥物濫用者相似。

2.4 慢性冰毒濫用

慢性冰毒(methamphetamine)濫用會(huì)損傷個(gè)體的注意功能。McCann 等［30］和 Salo 等［31］分別在其研究中指出，戒斷2周的冰毒濫用者在Stroop任務(wù)中的反應(yīng)時(shí)明顯比對(duì)照組長(zhǎng)，出現(xiàn)注意抑制的缺陷。同時(shí)研究［32］顯示，隨著戒斷時(shí)間的延長(zhǎng)，冰毒濫用者的注意功能有一定程度的恢復(fù)。慢性冰毒濫用者在戒斷4～6 d和戒斷1個(gè)月后分別執(zhí)行Stroop任務(wù)，雖然兩次任務(wù)中其得分均低于無(wú)藥物濫用的對(duì)照組，戒斷1個(gè)月后濫用者的得分有了升高的趨勢(shì)，只是差異尚未達(dá)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，戒斷3～6周的慢性冰毒濫用者在Stroop任務(wù)中比戒斷1年以上的濫用者和對(duì)照組的表現(xiàn)差，而后兩者在反應(yīng)時(shí)上無(wú)差異［33］。Salo等［34］在其2011年的研究中，通過(guò)ANT對(duì)戒斷1個(gè)月至5年的慢性冰毒濫用者進(jìn)行測(cè)試。濫用者與對(duì)照組相比表現(xiàn)出了明顯的選擇性注意損傷，且戒斷時(shí)間越長(zhǎng)其選擇性注意的缺陷更小。

在冰毒濫用研究過(guò)程中，同樣發(fā)現(xiàn)母親產(chǎn)前吸食冰毒對(duì)兒童行為造成不良影響，對(duì)年齡僅為3歲與5歲兒童研究［35］顯示，產(chǎn)前冰毒暴露既造成注意功能問(wèn)題又造成退縮等行為問(wèn)題。

2.5 慢性大麻濫用

盡管de Sola等［36］在進(jìn)行在加利福尼亞計(jì)算機(jī)評(píng)估系統(tǒng)中(california computerized assessment package，CALCAP)任務(wù)中未觀察到慢性大麻濫用者與對(duì)照組間的行為學(xué)差異，研究［37－39］卻普遍顯示慢性大麻濫用會(huì)損傷濫用者的注意功能。B?cker等［37］通過(guò)視覺(jué)選擇性注意任務(wù)對(duì)戒斷10 h以上的慢性大麻濫用者進(jìn)行測(cè)試，濫用者完成任務(wù)的準(zhǔn)確率與濫用量呈負(fù)相關(guān)，反應(yīng)時(shí)與濫用量呈正相關(guān)。Kempel等［38］發(fā)現(xiàn)慢性大麻濫用者的選擇性注意的信息加工差異，與腦電ERP波形中P2－3波的潛伏期相關(guān)，濫用者表現(xiàn)為對(duì)靶刺激選擇性注意時(shí)，P2－3波的潛伏期更短。

此外，對(duì)戒斷48 h的青年慢性大麻濫用者進(jìn)行研究時(shí)，Abdullaev等［39］發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，濫用大麻的青少年在ANT任務(wù)中反應(yīng)時(shí)較長(zhǎng)且犯了更多的錯(cuò)誤。戒斷1周后，大麻濫用者同對(duì)照組(無(wú)藥物濫用的酗酒者)相比在注意功能測(cè)試(test of attentional perfomance，TAP)的警覺(jué)任務(wù)中也明顯犯了更多的遺漏錯(cuò)誤［24］。當(dāng)戒斷期達(dá)到30 d后，大麻濫用者在數(shù)字符號(hào)測(cè)試和PASAT中仍分別存在選擇性注意和持續(xù)性注意的損傷［40］。

大麻濫用者除了表現(xiàn)出選擇性注意功能損害外，濫用者在注意其他方面也存在異常。Indlekofer等［41］發(fā)現(xiàn)成年大麻濫用者在學(xué)習(xí)與記憶中顯示與不注意(inattention)狀態(tài)相關(guān)，且在情景記憶測(cè)量中呈現(xiàn)劑量相關(guān)。Kedzior等［42］發(fā)現(xiàn)大麻濫用者在聽(tīng)覺(jué)驚跳反射中顯示出對(duì)沖動(dòng)抑制功能的缺陷。EI Marroun H等［43］還發(fā)現(xiàn)母親孕期濫用大麻生育的女性兒童在兒童期和成年后均表現(xiàn)出注意功能缺陷，而男性未表現(xiàn)出明顯異常，表現(xiàn)出注意功能缺陷;但男性未表現(xiàn)出明顯異常。

3 總結(jié)

綜上所述，不同種類藥物的慢性濫用對(duì)注意功能的影響不同。多數(shù)研究［6－7，12－15，37－40］顯示慢性鴉片類藥物濫用會(huì)損傷濫用者的選擇性注意、持續(xù)性注意［8－9，12－13，17－18，26，40］與 注 意 抑 制［20，27，30－31］，但 仍 存 在 爭(zhēng)議［10］，需對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)一步研究?？煽ㄒ颉u頭丸和冰毒這3種藥物中均含有同一成分，即亞甲基安非他命，但3種藥物的慢性濫用對(duì)注意的影響不同。慢性可卡因?yàn)E用對(duì)注意功能的損傷可能在濫用期間被掩蓋，卻會(huì)在戒斷藥物后顯露出來(lái)，且隨著戒斷時(shí)間的延長(zhǎng)注意功能的缺陷可能表現(xiàn)的更為突出。慢性搖頭丸濫用對(duì)注意的影響可能與濫用量相關(guān)，但不會(huì)加重其他多種藥物濫用對(duì)注意的損傷。慢性冰毒濫用對(duì)注意的損傷會(huì)隨戒斷時(shí)間的延長(zhǎng)有所恢復(fù)。而慢性大麻濫用對(duì)選擇性注意的損傷可能也與濫用量存在線性相關(guān)。

目前對(duì)慢性藥物濫用者的注意功能研究的瓶頸是受試者選擇問(wèn)題。由于藥物濫用群體有其特殊性，多數(shù)研究只能在戒毒所等機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，而對(duì)未戒斷濫用者的研究較少。此外，絕大多數(shù)的藥物濫用者在戒斷治療成功后因受到負(fù)性情緒、人格特質(zhì)和欣快渴求等因素的影響往往存在復(fù)吸與重復(fù)性戒斷的現(xiàn)象。需要將這些群體納入藥物濫用者認(rèn)知功能的研究范圍。

部分研究［18，23］指出，慢性可卡因?yàn)E用對(duì)注意功能的影響存在性別差異。男性濫用者在注意任務(wù)中的表現(xiàn)明顯比女性濫用者差［18］，這與對(duì)產(chǎn)前可卡因暴露的兒童進(jìn)行研究時(shí)得到的結(jié)果一致［22］。但此類研究數(shù)目較少，造成性別差異的原因與機(jī)制尚不明確。究竟慢性藥物濫用引起注意功能損傷是否會(huì)產(chǎn)生性別上的差異值得進(jìn)一步研究。

與此同時(shí)，女性濫用者作為一個(gè)較特殊的群體，其藥物濫用會(huì)損傷自身的認(rèn)知能力、哺乳撫育等母性行為及社會(huì)行為，從而對(duì)家庭與社會(huì)的穩(wěn)定構(gòu)成威脅。母親在懷孕期間的藥物濫用還可能影響胎兒日后的智力發(fā)育和認(rèn)知功能。因此，對(duì)這些方面進(jìn)行研究有助于了解女性藥物濫用者的藥物依賴程度與認(rèn)知損傷程度的關(guān)系、與胎兒心理生理功能之間的關(guān)系，有助于采取不同的臨床治療策略與認(rèn)知治療方案。

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