郭廣敏 牛鳴

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院 張掖734000）

直腸癌是一種嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，對于低位直腸癌的外科治療，半個多世紀(jì)以來一直采用腹會陰聯(lián)合切除（Miles 術(shù)），被公認(rèn)為經(jīng)典的“黃金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”。但Miles 術(shù)的永久性腹壁造口（人工肛門） 給患者造成長期的生活不便和精神痛苦，許多患者為此放棄手術(shù)治療。 因此，探索一種既能保留肛門而又不影響遠(yuǎn)期療效的手術(shù)，不但是廣大患者的迫切要求，也是廣大外科學(xué)者一直努力的方向。 我院自2002 年以來， 采用全直腸系膜切除術(shù)（TME）及保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)（PANP）結(jié)合雙吻合器技術(shù)（DST）對32 例低位直腸癌施行保肛手術(shù)，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共32 例， 其中男19 例，女13 例；年齡40～70 歲；腫瘤距肛緣5～8 cm，平均7.15 cm；潰瘍型23 例，隆起型6 例，浸潤型3 例。 病理分型：高分化腺癌7 例，中分化腺癌23 例，低分化腺癌2 例。 臨床病理分期：Dukes A 期4 例(12.50%)，B 期17 例（53.12%），C 期11 例（34.38%），D 期0 例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)中按無瘤原則， 結(jié)扎近側(cè)腸腔， 向遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)注入含有5-FU 0.5 g 的生理鹽水20 mL。 從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下動靜脈，完成淋巴結(jié)清掃，同時應(yīng)仔細(xì)分辨而不要損傷沿腹主動脈前下降的交感神經(jīng)分支。 結(jié)扎直腸上動脈根部，注意保留乙狀結(jié)腸動脈第一分支或保留降結(jié)腸動脈，結(jié)扎處應(yīng)離開根部1 cm 左右，以避免傷及腸系膜下動脈神經(jīng)叢和腹主動脈叢。 在保留邊緣動脈弓的前提下，取近端腸管系膜最大游離活動長度，以便最大程度減少吻合口張力。 隨后直視下在骶前間隙用電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間銳性分離，應(yīng)牽開骶前神經(jīng)腹下叢，保持臟層筋膜的完整性，盡量避免牽拉擠壓腫瘤、鉗夾結(jié)扎，避免損傷盆筋膜而保護(hù)腹腔自主神經(jīng)叢。 分離直腸前壁時，應(yīng)在臟、壁層筋膜兩層之間進(jìn)行，保存前列腺包膜的完整性， 避免損傷支配泌尿系的泌尿生殖神經(jīng)分支。 以電刀銳性切斷側(cè)韌帶，盡量避免結(jié)扎大塊側(cè)韌帶，避免損傷位于側(cè)韌帶內(nèi)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩種成分匯合形成的自主神經(jīng)叢。 將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤以及直腸周圍系膜完全游離，直至肛提肌平面。 游離直腸四周的韌帶及系膜后，在腫瘤下緣2 cm 處，用縫合器封閉切斷直腸， 切斷前經(jīng)肛門用碘伏溶液及含有5-FU 的鹽水沖洗直腸。 距腫瘤上緣10～20 cm 處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本，近斷端結(jié)腸用荷包鉗做好荷包線，置入抵釘座固定備用。 經(jīng)肛門插入管型吻合器，在殘端閉合線上中點(diǎn)處穿出中心穿刺釘，拔除穿刺釘與抵釘座中心桿銜接。 然后旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺旋，使近端結(jié)腸向遠(yuǎn)端結(jié)腸靠攏對合，檢查無軟組織夾入和腸管扭轉(zhuǎn)曲，調(diào)節(jié)到合適緊度后，打開保險，用力擊發(fā)。退出吻合器后，檢查切割圈是否完整，決定是否修補(bǔ)。 用含5-FU 的蒸餾水沖洗骶前和盆腔，骶前置引流管。

2 結(jié)果

全組32 例病人無圍手術(shù)期死亡， 平均手術(shù)時間180 min， 術(shù)后病理示腸管上下切緣均無癌細(xì)胞浸潤。 本組全部病例術(shù)中的直腸閉合和吻合過程均順利，無1 例出現(xiàn)閉合不全和吻合口裂開，檢查所有的切割圈，發(fā)現(xiàn)近端結(jié)腸切割圈均完整，而遠(yuǎn)端直腸的切割圈有1 例顯示部分過細(xì)， 注氣試驗(yàn)陽性，術(shù)中進(jìn)行全層縫合修補(bǔ)，未作預(yù)防性結(jié)腸造口。本組術(shù)后2 例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為6.25%，分別在第4、8 天出現(xiàn)，均為老年男性（分別是66 歲、70歲），表現(xiàn)為骶前引流管引流液混濁或帶有糞汁，經(jīng)骶前放置引流后自行愈合，引流時間2 周；術(shù)后吻合口狹窄4 例（12.50%，4/32），經(jīng)肛門指法擴(kuò)張后均排便通暢，無需再次手術(shù)；無吻合口出血、切口感染、腸梗阻等。 本組22 例（68.75%，22/32）術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，3～10 次/d， 經(jīng)3～6 個月適應(yīng)期后大便次數(shù)逐漸減至1～2 次/d，無需特殊處理。 全部病例獲2～5 年隨訪復(fù)查。 其中2 例局部復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后第8 個月和第10 個月（6.25%），術(shù)后5 年生存24 例 （75.00%）。 全組病例中排尿功能障礙4 例（12.50%）、性功能障礙者6 例（18.75%）、大便失禁者0 例。

3 討論

3.1 全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision,TME） 1982 年英國學(xué)者Heald[1]首次提出了“全直腸系膜切除”在預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要性，但當(dāng)時并未引起重視，直至1992 年，Heald 等[2]再次報(bào)道了152 例直腸癌患者按TME 原則施行直腸癌根治術(shù)，局部復(fù)發(fā)率僅2.6%，成為當(dāng)時文獻(xiàn)報(bào)道中復(fù)發(fā)率最低的，才引起了廣大學(xué)者的重視。 隨后迅速被大量臨床資料所證實(shí)[3]。 為什么直腸系膜全切除在降低術(shù)后復(fù)發(fā)中有那么大作用呢？ 這是因?yàn)楫?dāng)直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)尚未受侵時，已常有癌細(xì)胞巢存在[4]，而傳統(tǒng)的手術(shù)操作， 實(shí)際上直腸系膜不但切除不全，還往往會引起癌細(xì)胞殘留和播散。 既然在直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)還沒有受侵犯時，就已有癌細(xì)胞存在于系膜內(nèi)，那么從手術(shù)清除范圍來講，它就相當(dāng)于第一站直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)一樣重要，第一站清掃工作沒有做好，再擴(kuò)大清除范圍，也都是白費(fèi)力氣。 臨床資料研究表明，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)效果差，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移20%～30%[5～6]，5 年生存率只有23%～30%[7]，Enker[8]綜合有關(guān)報(bào)道后指出：TME 是低位直腸癌手術(shù)治療新的金標(biāo)準(zhǔn)，它使低位直腸癌的5 年生存率自45%上升至75%， 局部復(fù)發(fā)率從30%降至5%～8%。 以上資料說明TME 能顯著降低直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。 而降低局部復(fù)發(fā)率必然影響術(shù)后長期生存率。 術(shù)組32 例全部采用了TME 手術(shù)方法，結(jié)果顯示腫瘤局部復(fù)發(fā)率為6.25%（2/32），明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)方法20%～35%，而5 年生存率為75.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。 我們體會到施行TME 手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）直視下操作；（2）在骶前間隙中進(jìn)行；（3）采用銳性分離；（4）始終保持盆筋膜臟層的完整；（5） 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長，且系膜切除長度距腫瘤不應(yīng)＜5 cm。

3.2 保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation,PANP） 隨著TME 的應(yīng)用，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率和5 年生存率已有明顯的改善。 但另一方面，大范圍的淋巴結(jié)清掃及全直腸系膜完整切除已使許多患者的排尿及性功能受到不同程度的影響。 因此保留盆腔自主神經(jīng)，進(jìn)一步改善直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，又成為臨床醫(yī)師面臨的新課題。 文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)的排尿及性功能障礙分別為7%～70%[9]和40%～100%[10]，而Miles 術(shù)后發(fā)生永久性陽痿較Dixon 術(shù)更為常見，Miles 術(shù)后永久性陽痿的發(fā)生率大于40%[11]。 在行TME 手術(shù)時如果不注重保護(hù)自主神經(jīng)，則與傳統(tǒng)手術(shù)一樣會出現(xiàn)明顯的排尿功能和性功能障礙。 Maurer 等[12]認(rèn)為TME 與傳統(tǒng)根治術(shù)兩組術(shù)后泌尿功能障礙發(fā)生率相似，但性功能損害傳統(tǒng)組高于TME 組，盡管如此，TME 組術(shù)后性功能障礙發(fā)生率為20%～50%。 目前，國內(nèi)外PANP 的直腸癌根治術(shù)開展較快，王建平等[13]比較分析了兩組Dukes A～C 期的60 歲以下男性直腸癌患者各52 例，發(fā)現(xiàn)行PANP 者術(shù)后勃起功能障礙及射精功能障礙發(fā)生率明顯低于未行PANP 者，兩組局部復(fù)發(fā)率無差異。本組資料顯示：排尿功能障礙者12.50%，性功能障礙者發(fā)生率18.75%，也證實(shí)了直腸癌根治術(shù)中在保證根治的前提下實(shí)施保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)， 可以改善患者的排尿功能及性功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量。 我們體會到PANP 手術(shù)的關(guān)鍵是：首先要熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置及直腸各段腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律，盆腔自主神經(jīng)解剖知織的缺乏和粗暴的分離切除方式是造成神經(jīng)意外損傷的主要原因。 保留自主神經(jīng)要求更加精細(xì)的解剖分離和更加熟悉解剖結(jié)構(gòu)，骶前間隙的解剖要在自主神經(jīng)平面做銳性分離，分離出神經(jīng)后用神經(jīng)標(biāo)示吊帶牽拉作標(biāo)記， 解剖游離過程中要經(jīng)常注意保護(hù)神經(jīng)。

3.3 雙吻合器技術(shù)（doublestaplingtechnique，DST）自20 世紀(jì)80 年代Kinght 等介紹應(yīng)用雙吻合器技術(shù)以來，直腸癌的保肛率達(dá)到72%[14]。雙吻合器有以下優(yōu)點(diǎn)：（1） 遠(yuǎn)端直腸的一次性閉合減少了開放性縫制荷包可能引起的污染；(2)減少了縫制荷包時的腸管皺褶和重疊， 這在寬大的壺腹部尤為明顯，可有效預(yù)防可能引起吻合口漏的潛在因素；(3)減少兩端腸腔口徑不一致而造成的吻合困難。 臨床研究表明， 切除直腸腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管2 cm 與5 cm 的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等均無顯著差異[15]。 DST 吻合口漏的發(fā)生相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為3.6%～6.3%[16]， 本組為6.25%，均為老年患者，表現(xiàn)為骶前引流管引流液混濁或帶有糞汁， 經(jīng)骶前放置引流2 周后自行愈合。文獻(xiàn)報(bào)道DST 術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率高達(dá)22%[17]，本組為12.50%。 總結(jié)原因及預(yù)防方法有：(1)吻合時將腸周組織潛入吻合口，吻合過程中瘢痕增生致狹窄。 吻合時將周圍組織清除凈，確定無組織嵌入時再擊發(fā)。 (2)所選吻合器口徑太細(xì)。 吻合器口徑盡可能選31 號，以免發(fā)生狹窄。 (3)術(shù)后吻合口漏愈合產(chǎn)生瘢痕狹窄。 術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)正常飲食，成形的大便有擴(kuò)肛作用，可防止吻合口狹窄的發(fā)生。 術(shù)后3 d即可常規(guī)肛門指診， 能早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防吻合口狹窄。

[1]HealdRJ,Hushband EM,Tuall TDH.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg,1982,69(9)：613

[2]Heald RJ,Chir M,Karanjia NS.Results of radical surgery for rectal cancer[J].World J Surg,1992,16：848-857

[3]郁寶銘，李東華，鄭民華，等.直腸全系膜切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義[J].中華外科雜志，2000，38（7）：496-498

[4]Mac Farlance JK ,Ryall RD,Heald RJ.Mesorectal excision for rectal cancer[J].Lancet,1993，341(4)：457

[5]Oyask J,Jarvinen H,Kujiari H,et al.Follow-up patients operated onfor colorectal carcinoma [J]. Am J Surg,1990,159：539-596

[6]Kune GA,Kune S,Fied B ,et al.Survival in pati ents with large bowel cancer[J].Dis Colon Rectum,1990,159：539-596

[7]Soreide O,Norstein J.Local recurrence after operative treatment of rectal carcinoma：a str ategy for chang[J].J Am Coll Surg,1997,184：84-92

[8]Enke r WE.Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer[J].Annmed,1997,29(2)：127-133

[9]Burgos FJ,Romero J,Fernandez E,et al.Risk factors for developing voiding dysfunction after abdominoperineal resection or adeno arcinoma of the rectum [J].Dis Colon Rectum,1988，31(9)：682

[10]Hojo K，SawadaT,Moriya Y.Ananalysis of survivial and voiding,sexual function af ter wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum,compared with conventional lymphadenec tomy[J].Dis Colon Rectum,1989，32(2)：128

[11]Keating JP.Sexual function after rectal excision [J].ANZ J Surg,2004，74(4)：248

[12]Maurer CA,Z’graggen K,Renzulli P，et al.Total mesorectal excision preserves male genital function compared with conventional rectal cancer surgery[J].Br J Surg，2001，88（11）：1 501-1 505

[13]汪建平，楊祖立，唐志遠(yuǎn)，等.直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保留對男性性功能的影響[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23（1）：44

[14]邱輝忠.雙吻合器在低位直腸癌腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（3）：139-141

[15]嚴(yán)仲瑜，萬遠(yuǎn)廉.消化道腫瘤外科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.330-331

[16]Havanga K,De Ruiter MC,Enk er WE,et al.Anatomical basis of auto nomic nerve preserving total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg,1996,83：384-388

[17]Enker WE,Thaler HT,Cranor ML，et al.Total mesorectal excision in the operative treatment carcinoma of the rectum[J].J Am Coll Surg，1995,181（4）：335-346